Nutrition Care Process ในผู้ป่วย HIV

กลับมาทบทวนแนวปฏิบัติทางโภชนบำบัดในโรคต่างๆ กันอีกครั้งนะครับ คราวนี้เป็นเรื่องของโรคติดเชื้อ HIV ข้อมูลมาจาก Evidence Analysis Library ของสมาคมนักกำหนดอาหารแห่งสหรัฐอเมริกาอีกเช่นเคยครับ ข้อมูลนี้ค่อนข้างเก่า (ปี 2010) แต่ยังคงใช้ประโยชน์ได้ดีครับ มาติดตามกันเลยครับ

การคัดกรองทางโภชนาการและการส่งต่อมายังนักกำหนดอาหาร

  • การให้โภชนบำบัดโดยนักกำหนดอาหารช่วยทำให้ผลลัพธ์ทางคลินิกในผู้ป่วย HIV ดีขึ้นได้ในเชิงของพลังงานที่ได้รับ อาการต่างๆ ทางคลินิก และความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด มีงานวิจัยจำนวนหนึ่งชี้ให้เห็นว่าการให้คำปรึกษาทางโภชนาการโดยนักกำหนดอาหารช่วยทำให้ผู้ป่วยมีน้ำหนักตัวที่ดีขึ้น จำนวน CD4 count ดีขึ้น และมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น
  • นักกำหนดอาหารควรพบผู้ป่วยเพื่อให้โภชนบำบัดอย่างน้อย 1-2 ครั้งต่อปีถ้าเป็นผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแสดง และอย่างน้อย 2-6 ครั้งต่อปีสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการแสดงทางคลินิกของตัวโรค โดยคำนึงถึงปัจจัยดังนี้
    • การจำแนกโรค
    • ภาวะโภชนาการ
    • โรคร่วมอื่นๆ
    • ภาวะติดเชื้อฉวยโอกาส
    • รูปร่างลักษณะของร่างกายที่เปลี่ยนแปลงไป
    • น้ำหนักตัวที่เปลี่ยนแปลงไป
    • อาการทางระบบทางเดินอาหาร
    • โรคทางเมแทบอลิก (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ฯลฯ)
    • barrier ในการเข้าถึงโภชนาการที่ดี
    • สภาวะแวดล้อมในการใช้ชีวิต
    • ความสามารถในการดำเนินชีวิต
    • ข้อกังวลเกี่ยวกับพฤติกรรมการบริโภคอาหาร
  • นักกำหนดอาหารควรทำงานร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ เพื่อให้เกิดระบบในการคัดกรองภาวะโภชนาการในผู้ป่วย HIV ในทุกๆ ครั้งของการมาพบบุคลากรทางการแพทย์ที่โรงพยาบาล ผู้ป่วย HIV มีความเสี่ยงในการเกิดปัญหาทางโภชนาการไม่ว่าจะอยู่ในระยะใดก็ตาม
  • นักกำหนดอาหารควรทำงานร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ เพื่อให้เกิดการส่งต่อมายังนักกำหนดอาหาร หากพบว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงทางโภชนาการ โดยผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงทางโภชนาการสูง ควรพบนักกำหนดอาหารภายใน 1 สัปดาห์หลังการคัดกรอง ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงทางโภชนาการปานกลาง ควรพบนักกำหนดอาหารภายใน 1 เดือนหลังการคัดกรอง และผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงทางโภชนาการต่ำควรพบนักกำหนดอาหารภายใน 1 ปีหลังการคัดกรอง

การประเมินภาวะโภชนาการ

  • นักกำหนดอาหารควรประเมินสัดส่วนของร่างกายผู้ป่วยในการพบผู้ป่วยครั้งแรกดังนี้
    • น้ำหนัก ส่วนสูง และดัชนีมวลกาย
    • รูปแบบการเจริญเติบโตและกราฟการเจริญเติบโต (สำหรับผู้ป่วยเด็ก)
    • การวัดองค์ประกอบของร่างกายเพิ่มเติม (เช่นเส้นรอบวงแขน เส้นรอบเอว อัตราส่วนเส้นรอบเอวต่อเส้นรอบสะโพก หรือการใช้เครื่องมือต่างๆ เช่น skinfold caliper, DXA, BIA เป็นต้น)
    • ข้อมูลจากการประเมินในการพบผู้ป่วยในครั้งแรก จะเป็นประโยชน์ในการประเมินความเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยในการพบครั้งต่อๆ ไป งานวิจัยพบว่าผู้ป่วย HIV มักมีการกระจายตัวของเนื้อเยื่อไขมันที่ผิดปกติ รวมถึงมีการสลายของกล้ามเนื้อที่มากกว่าปกติ จึงมีความจำเป็นที่จะต้องติดตามอย่างใกล้ชิด
  • นักกำหนดอาหารควรประเมินการได้รับอาหารและสารอาหารของผู้ป่วยดังนี้
    • ปริมาณอาหารและสารอาหารที่ได้รับ (เน้นไปที่พลังงาน โปรตีน ไขมัน ใยอาหาร โซเดียม แคลเซียม และวิตามินดี)
    • ยาที่ใช้ ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร ผลิตภัณฑ์สมุนไพรต่างๆ (เน้นไปที่อันตรกิริยาระหว่างอาหารกับยา)
    • ความเชื่อ ความรู้ ทัศนคติเกี่ยวกับอาหาร
    • พฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับการบริโภคอาหาร
    • ปัจจัยต่างๆ ที่ส่งผลต่อการเข้าถึงหรือการได้รับอาหาร
    • กิจกรรมทางกาย ความสามารถในการดำรงชีวิต
  • งานวิจัยระบุว่าผู้ป่วย HIV มีความเปลี่ยนแปลงในเชิงของปริมาณสารอาหารและพลังงานที่ได้รับค่อนข้างมากในแต่ละช่วง (มาก-น้อยแตกต่างกันไป) การประเมินอย่างครบถ้วนจะทำให้สามารถวินิจฉัยปัญหาทางโภชนาการได้อย่างถูกต้อง
  • นอกจากการประเมินสัดส่วนของร่างกาย และการประเมินการได้รับอาหารและสารอาหาร นักกำหนดอาหารควรประเมินตัวชี้วัดอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น
    • ผลทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจทางการแพทย์ เช่น ระดับไขมันในเลือด ระดับน้ำตาลในเลือด ระดับอิเล็กโทรไลต์ ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด และความหนาแน่นของกระดูก เป็นต้น
    • การตรวจร่างกายทางโภชนาการ เพื่อดูสภาวะของกล้ามเนื้อ ไขมัน การบวมน้ำ รอยโรคที่เกิดจากการขาดสารอาหารต่างๆ
    • ประวัติของผู้ป่วยทั้งทางด้านสุขภาพและทางสังคม
  • นักกำหนดอาหารควรใช้วิจารณญาณทางคลินิกในการประเมินความต้องการพลังงานของผู้ป่วย HIV เพื่อให้มีน้ำหนักตัวที่เหมาะสม และต้องคำนึงถึงตัวแปรอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น อายุ เพศ ระยะของโรค ภาวะโภชนาการปัจจุบัน โรคร่วม ภาวะติดเชื้อฉวยโอกาส การอักเสบของร่างกาย และผลข้างเคียงของยาต่างๆ ถึงแม้ว่างานวิจัยจำนวนหนึ่งจะชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วย HIV จะมีความต้องการพลังงานขณะพัก (REE) สูงขึ้น 5-17% แต่อย่างไรก็ตาม ความต้องการพลังงานโดยรวม (TEE) อาจไม่แตกต่างจากประชากรทั่วไปมากนัก

การให้โภชนบำบัดและคำปรึกษาทางโภชนาการ

  • นักกำหนดอาหารควรแนะนำผู้ป่วย HIC ในเรื่องของความปลอดภัยทางอาหาร โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีระดับภูมิคุ้มกันต่ำมาก (CD4 ต่ำกว่า 200 cells/mm3) งานวิจัยระบุว่าผู้ป่วย HIV มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคอาหารเป็นพิษมากกว่าประชากรทั่วไป
  • หากไม่มีข้อห้ามใดๆ นักกำหนดอาหารควรแนะนำให้ผู้ป่วย HIV มีกิจกรรมทางกายและการออกกำลังกายที่เพิ่มขึ้น งานวิจัยระบุว่าการออกกำลังกายแบบแอโรบิก แบบใช้แรงต้าน และทั้งสองแบบร่วมกันอย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อย 20 นาทีต่อครั้ง 3 ครั้งต่อสัปดาห์ มีความปลอดภัย และอาจช่วยให้ผู้ป่วยมีพละกำลัง ความอดทน และความฟิตที่เพิ่มขึ้น รวมถึงอาจช่วยลดภาวะซึมเศร้าได้ด้วย
  • นักกำหนดอาหารควรแนะนำให้ผู้ป่วย HIV ที่มีภาวะท้องเสีย/บกพร่องในการดูดซึมอาหาร บริโภคใยอาหารชนิดละลายน้ำ เครื่องดื่มชดเชยอิเล็กโทรไลต์ และกรดไขมันความยาวปานกลาง (MCT) และหลีกเลี่ยงอาหารที่อาจทำให้เกิดอาการท้องเสียได้ งานวิจัยระบุว่าการใช้ MCT ในผู้ป่วยที่มีความบกพร่องในการดูดซึมไขมัน ช่วยลดปริมาณการขับถ่าย และลดปริมาณไขมันที่ออกมากับอุจจาระได้
  • นักกำหนดอาหารควรแนะนำให้ผู้ป่วย HIV เสริมวิตามินและแร่ธาตุ หากผู้ป่วยไม่สามารถบริโภคอาหารได้ตามคำแนะนำ (DRI) โดยเฉพาะอย่างยิ่งแคลเซียมและวิตามินดี ผู้ป่วย HIV มักมีปัญหาภาวะขาดวิตามินและแร่ธาตุ และผู้ป่วยที่ไม่ได้บริโภควิตามินและแร่ธาตุเสริมมีอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้น
  • นักกำหนดอาหารควรแนะนำสัดส่วนของสารอาหารเป็นรายบุคคลตามคำแนะนำ (DRI) โดยที่คาร์โบไฮเดรตประมาณ 45-65% โปรตีน 10-35% และไขมัน 20-35% ส่วนใยอาหารควรได้รับ 14 g ต่อความต้องการพลังงาน 1000 kcal ต่อวัน
    • ในผู้ป่วย HIV ควรกำหนดปริมาณโปรตีนเป็นรายบุคคล
    • การให้อาหารใยอาหารต่ำ ไขมันสูง อาจส่งผลให้เกิดการสะสมของเนื้อเยื่อไขมันที่ผิดปกติ ความดื้อต่ออินซูลิน และความอ้วนได้
    • งานวิจัยระบุว่าการให้อาหารที่มีไขมันต่ำ และไขมันอิ่มตัวต่ำ ช่วยลดระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือด เพิ่มระดับ HDL ในเลือด และลดความเสี่ยงในการเกิดการสะสมของเนื้อเยื่อไขมันที่ผิดปกติได้
  • สำหรับผู้ป่วย HIV ที่มีภาวะไขมันในเลือดสูง นักกำหนดอาหารควรแนะนำการบริโภคอาหารที่สอดคล้องกับแบบแผนการบริโภคอาหารเพื่่อลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจ (ไขมัน 25-35% ของพลังงานรวม ไขมันอิ่มตัวน้อยกว่า 7% ไขมันทรานส์น้อยกว่า 1% และโคเลสเตอรอลน้อยกว่า 200 mg ต่อวัน) งานวิจัยพบว่าการให้คำแนะนำในการปรับพฤติกรรมการใช้ชีวิตในผู้ป่วย HIV ที่มีภาวะไขมันในเลือดสูง ช่วยลดระดับไขมันในเลือดได้
  • นักกำหนดอาหารควรให้ความรู้กับผู้ป่วย HIV ที่ตั้งครรภ์หรือกำลังให้นมบุตรเกี่ยวกับเชื้อ HIV ในนมแม่ ดังนี้
    • ในภูมิภาคที่การให้นมผสมทดแทนสามารถทำได้อย่างสะดวก ง่าย ยั่งยืน และปลอดภัย ไม่ควรให้นมบุตรอย่างเด็ดขาด
    • ในภูมิภาคที่การให้นมผสมทดแทนไม่สามารถทำได้อย่างสะดวก ง่าย ยั่งยืน และปลอดภัย นักกำหนดอาหารควรอ้างอิงองค์การอนามัยโลก (WHO) และประกาศจากกระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในแต่ละภูมิภาค เกี่ยวกับการให้นมบุตรในผู้ป่วย HIV*

เพิ่มเติมผู้เขียน: ขออนุญาตอธิบายเพิ่มเติมนะครับ ว่าง่ายๆ ก็คือ การชงนมผสม ถ้าเกิดชงไม่ดี น้ำไม่สะอาด การเก็บรักษาไม่ดี ฯลฯ ก็อาจทำให้เด็กทารกเกิดภาวะท้องเสีย หรือเกิดการติดเชื้อได้ ซึ่งทำให้อัตราการเสียชีวิตสูงมากๆ องค์การอนามัยโลก (WHO) จึงแนะนำว่า ในแต่ละภูมิภาคควรประเมินความเสี่ยง หากพบว่าการให้นมผสมมีความเสี่ยงที่จะทำให้เด็กทารกเสียชีวิตได้มากกว่า ก็แนะนำให้ให้นมบุตร แต่หากพบว่าการให้นมผสมมีความเสี่ยงน้อย ก็แนะนำให้ใช้นมผสมครับ

  • นักกำหนดอาหารควรแนะนำเกี่ยวกับอันตรกิริยาระหว่างอาหาร สารอาหาร และยา รวมถึงผลข้างเคียงของยาในผู้ป่วย HIV ที่ได้รับยาทั้งหมด ซึ่งประกอบด้วย ผลข้างเคียงทางเมแทบอลิก อาการทางระบบทางเดินอาหาร และการได้รับสารอาหารที่ลดลง เพราะอาการข้างเคียงเหล่านี้อาจทำให้ผู้ป่วยรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ ทำให้เกิดอาการดื้อยา และทำให้ภาวะโภชนาการแย่ลงได้

 

การติดตามและประเมินผลทางโภชนาการ

  • นักกำหนดอาหารควรติดตามและประเมินผลตัวชี้วัดต่างๆ ตามที่ได้ประเมินภาวะโภชนาการ โดยเน้นไปที่การวัดสัดส่วนของร่างกาย และการได้รับอาหารและสารอาหาร เพื่อให้มีภาวะโภชนาการที่เหมาะสม

Reference:

Academy of Nutrition and Dietetics. HIV/AIDS (H/V) Guideline Evidence Analysis Library. 2010. [Accessed at http://andeal.org/topic.cfm?menu=5312&cat=4458]

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา