Nutrition Care Process ในผู้ป่วยมะเร็ง (ผู้ใหญ่) ตอนที่ 1

สวัสดีครับ วันนี้มาทบทวนไกด์ไลน์พื้นฐานของการให้โภชนบำบัดในโรคต่างๆ กันต่อนะครับ วันนี้เป็นไกด์ไลน์โรคมะเร็ง จากสมาคมนักกำหนดอาหารสหรัฐอเมริกา ในปี 2013 ครับ ไกด์ไลน์นี้เป็นไกด์ไลน์ที่ค่อนข้างมีประโยชน์สำหรับการทำงานของนักกำหนดอาหารมากๆ ครับ เพราะครอบคลุมทุกกระบวนการดูแลทางโภชนาการในโรคมะเร็งในผู้ป่วยผู้ใหญ่เลย อย่างไรก็ตามต้องอธิบายก่อนว่าไกด์ไลน์เกี่ยวกับโรคมะเร็งนั้นมีมากมายจากหลายสำนัก ครอบคลุมช่วงเวลาของมะเร็งที่แตกต่างกันไป ตั้งแต่เริ่มตรวจพบและเริ่มรักษา จนกระทั่งถึงระยะสุดท้าย เพราะฉะนั้นเวลาอ่านไกด์ไลน์เหล่านี้ ต้องเข้าใจถึงที่มาที่ไป ถึงจะทำให้อ่านแล้วได้ประโยชน์ที่สุดครับ

ไกด์ไลน์เกี่ยวกับมะเร็งเท่าที่ผมรวบรวมมา ก็มีหลายสำนักอย่างที่บอกครับ ผู้ที่สนใจสามารถตามไปอ่านได้เลยครับ ตามนี้นะครับ

แต่อย่างที่บอกไปว่า วันนี้ขออนุญาตโฟกัสที่ไกด์ไลน์ของ AND (สมาคมนักกำหนดอาหารสหรัฐอเมริกา) ครับ และเนื่องจากไกด์ไลน์อันนี้มีความยาวมากๆ จึงขออนุญาตแบ่งเป็นสองตอน ตอนแรกเริ่มจากการคัดกรอง การประเมินภาวะโภชนาการครับ ส่วนการวินิจฉัยทางโภชนาการ และการดำเนินการให้โภชนบำบัด ขอยกยอดไปไว้ตอนหน้าครับ

ก่อนที่จะเริ่มอ่าน ผมแนะนำให้ย้อนไปอ่านบทความนี้ก่อน เพื่อความเข้าใจที่เพิ่มขึ้นครับ: การคัดกรองและประเมินภาวะโภชนาการในผู้ป่วยมะเร็ง

การคัดกรองทางโภชนาการและการส่งต่อมายังนักกำหนดอาหาร

  • ผู้ป่วยมะเร็งทุกรายควรได้รับการคัดกรองทางโภชนาการโดยการใช้แบบคัดกรองภาวะทุพโภชนาการที่มีการ validate แล้วสำหรับผู้ป่วยใน/นอก แบบคัดกรองดังต่อไปนี้มีงานวิจัยรองรับว่าสามารถใช้คัดกรองความเสี่ยงในการเกิดภาวะทุพโภชนาการในผู้ป่วยมะเร็งได้ทั้งในผู้ป่วยนอก/ใน
    • Patient-generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
    • Malnutrition Screening Tool (MST)
    • Malnutrition Screening Tool for Cancer Patients (MSTC)
    • Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
  • แบบคัดกรองดังต่อไปนี้มีงานวิจัยรองรับว่าสามารถใช้คัดกรองความเสี่ยงในการเกิดภาวะทุพโภชนาการในผู้ป่วยมะเร็งที่เป็นผู้ป่วยนอกได้
    • Patient-generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
    • Malnutrition Screening Tool (MST).
  • ผู้ป่วยมะเร็งทุกรายควรได้รับการคัดกรองภาวะโภชนาการตั้งแต่แรกเข้ามายังหน่วยมะเร็ง การคัดกรองแต่แรกเริ่มจะช่วยให้สามารถจัดการกับความเสี่ยงในการเกิดภาวะทุพโภชนาการ รวมถึงเพิ่มคุณภาพชีวิตได้ การคัดกรองซ้ำควรทำอย่างต่อเนื่องเพื่อให้สามารถส่งต่อไปยังนักกำหนดอาหารได้ทันท่วงที
  • ผู้ป่วยมะเร็งที่ถูกคัดกรองว่ามีความเสี่ยงในการเกิดภาวะทุพโภชนาการ ควรมีการส่งต่อมายังนักกำหนดอาหาร นักกำหนดอาหารควรประเมินภาวะโภชนาการ และให้การดูแลทางโภชนบำบัด-คำแนะนำทางโภชนาการ การดูแลทางโภชนาการในผู้ป่วยมะเร็งช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะทุพโภชนาการ และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้
  • ผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการให้เคมีบำบัดหรือการฉายรังสีควรได้รับการดูแลทางโภชนาการโดยนักกำหนดอาหาร การให้โภชนบำบัดโดยนักกำหนดอาหารมีหลักฐานงานวิจัยว่าช่วยทำให้ผลลัพธ์การรักษาดีขึ้น ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยนอกหรือในก็ตาม
  • นักกำหนดอาหารควรเป็นหนึ่งในทีมสหสาขาวิชาชีพที่ให้การดูแลอย่างครอบคลุมสำหรับผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการให้เคมีบำบัดหรือการฉายรังสี การทำงานเป็นสหสาขาวิชาชีพมีส่วนสำคัญที่ทำให้ผลลัพธ์ทางคลินิกของผู้ป่วยดีขึ้น

การประเมินภาวะโภชนาการ

  • นักกำหนดอาหารควรใช้แบบประเมินภาวะโภชนาการที่มีการ validate แล้ว สำหรับผู้ป่วยใน/นอก เป็นส่วนหนึ่งของการประเมินภาวะโภชนาการอย่างครบถ้วน งานวิจัยระบุว่าแบบประเมินดังต่อไปนี้ให้ผลลัพธ์ที่เที่ยงตรงและเชื่อถือได้ในผู้ป่วยมะเร็งทั้งผู้ป่วยนอกและใน
    • Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
    • Subjective Global Assessment (SGA).
  • นักกำหนดอาหารควรประเมินตัวชี้วัดการได้รับอาหารและสารอาหารของผู้ป่วยดังต่อไปนี้ ปัจจัยเหล่านี้มีความสำคัญเนื่องจากจะช่วยให้นักกำหนดอาหารสามารถวินิจฉัยปัญหาทางโภชนาการ และให้โภชนบำบัด-คำแนะนำทางโภชนาการได้อย่างเหมาะสม การได้รับสารอาหารไม่เพียงพอจะทำให้เกิดผลลัพธ์ในทางลบในระยะยาว
    • ปริมาณพลังงานและโปรตีนที่ได้รับ
    • ความเปลี่ยนแปลงในเชิงของปริมาณอาหารและเครื่องดื่มที่บริโภค
    • ความเพียงพอและเหมาะสมของสารอาหารที่ได้รับ หรือรูปแบบของการให้อาหาร (oral intake/EN/PN)
    • ปริมาณสารอาหารและพลังงานที่ได้รับจากอาหารทางสายให้อาหาร และอาหารทางหลอดเลือดดำ
    • ความเปลี่ยนแปลงในเรื่องของชนิดและรูปแบบอาหารที่บริโภค
    • การใช้อาหารทางการแพทย์
    • การหลีกเลี่ยงการบริโภคอาหารบางชนิด/ภาวะความทนต่ออาหารบกพร่อง (เช่นน้ำตาลแลกโตส เป็นต้น)
    • รูปแบบมื้ออาหารที่บริโภค
    • ยา ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร รวมถึงสมุนไพรที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน
    • ปัจจัยอื่นๆ ที่ส่งผลต่อการเข้าถึง/ได้รับอาหาร
  • นักกำหนดอาหารควรประเมินตัวชี้วัดองค์ประกอบของร่างกาย (anthropometry) ประกอบด้วย น้ำหนัก ส่วนสูง น้ำหนักที่เปลี่ยนแปลงไป และดัชนีมวลกาย (BMI) ผู้ป่วยมะเร็งที่มีภาวะน้ำหนักลดโดยไม่ตั้งใจ อาจนำไปสู่ภาวะกล้ามเนื้อฝ่อลีบ และการสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหว รวมถึงเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีโรคอ้วนแต่เดิม (ซึ่งอาจทำให้การสังเกตภาวะกล้ามเนื้อฝ่อลีบไม่ชัดเจน) ภาวะกล้ามเนื้อฝ่อลีบส่งผลให้การเกิดผลข้างเคียงจากการให้เคมีบำบัดรุนแรงขึ้น จนอาจกระทบถึงความสามารถในการรับเคมีบำบัดจนครบ cycle ได้
  • นักกำหนดอาหารควรประเมินข้อมูลทางห้องปฏิบัติการ หัตถการ การตรวจทางการแพทย์ต่างๆ ตัวอย่างดังนี้
    • ระดับน้ำตาลในเลือด (Serum glucose)
    • ระดับเม็ดเลือดขาว (WBC)
    • ตัวชี้วัดโลหิตจาง (Hb, Hct, โฟเลต, เหล็ก, วิตามินบี 12)
    • อิเล็กโทรไลต์และการทำงานของไต
    • การทำงานของตับ
    • ตัวบ่งชี้การอักเสบของร่างกาย (CRP)
    • การทำงานของระบบทางเดินอาหาร (swallowing study, abdominal films, gastric emptying time, transit time)
  • นักกำหนดอาหารควรประเมินอาการแสดงทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับโภชนาการ รวมถึงประวัติการรักษาของผู้ป่วย ดังต่อไปนี้
    • อายุ
    • การลดลงของมวลกล้ามเนื้อ
    • การลดลงของปริมาณไขมัน
    • บาดแผล/แผลกดทับต่างๆ
    • อาการทางระบบย่อยอาหารที่เกี่ยวข้องกับโภชนาการ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก ท้องเสีย แผลในปาก การรับรสชาติและกลินที่เปลี่ยนแปลงไป รวมถึงความเครียดที่ส่งผลทำให้ไม่อยากอาหาร
    • ระดับสัญญาณชีพ
    • ตัวชี้วัดความสามารถในการทำกิจกรรมตางๆ (Karnofsky score, handgrip strength)
    • ภาวะบวมน้ำ
    • ประวัติผู้ป่วย: ประวัติครอบครัว ประวัติการรักษา โรคที่ส่งผลต่อภาวะโภชนาการ เช่น ภาวะกลืนลำบาก โรคซึมเศร้า รวมถึงโรคร่วมอื่นๆ
    • ประวัติทางสังคม: ปัจจัยทางสังคม จิตวิทยา เศรษฐศาสตร์ อื่นๆ
  • ในผู้ป่วยมะเร็งปอด ตับอ่อน มะเร็งบริเวณศีรษะและลำคอ และมะเร็งในระบบทางเดินอาหาร รวมถึงผู้ป่วยมะเร็งอื่นๆ ที่มีความเสี่ยง หรือเกิดน้ำหนักลดโดยไม่ตั้งใจ นักกำหนดอาหารควรประเมินอาการร่วมที่ส่งผลต่อโภชนาการ รวมถึงตัวบ่งชี้การอักเสบของร่างกาย รวมถึงการสูญเสียกล้ามเนื้อและไขมัน เพื่อให้ทราบถึงระดับขั้นของภาวะ cachexia เพื่อการจัดการที่เหมาะสมต่อไป

References:

Academy of Nutrition and Dietetics. Oncology (ONC) Guideline Evidence Analysis Library. 2013. [Accessed at http://andeal.org/topic.cfm?menu=5291&cat=5067]

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา