สวัสดีครับ วันนี้มาทบทวนไกด์ไลน์พื้นฐานของการให้โภชนบำบัดในโรคต่างๆ กันนะครับ วันนี้เป็นไกด์ไลน์โรคหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure) จากสมาคมนักกำหนดอาหารสหรัฐอเมริกาครับ ไกด์ไลน์นี่ออกมานานพอสมควรแล้วเหมือนกันครับ ตั้งแต่ปี 2008 แต่ผมคิดว่ายังคงใช้งานได้ดีอยู่ เพราะฉะนั้นมาดูกันเลยครับ
การคัดกรองทางโภชนาการและการส่งต่อมายังนักกำหนดอาหาร
- ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจล้มเหลว ควรได้รับการส่งต่อมายังนักกำหนดอาหาร เพื่อการให้โภชนบำบัดที่เหมาะสม เวลาที่เหมาะสมในการพบผู้ป่วยครั้งแรกคือ 45 นาทีขึ้นไป และควรมีการพบนักกำหนดอาหารอย่างน้อย 1-3 ครั้ง ครั้งละ 30 นาที มีงานวิจัยพบว่าการพบนักกำหนดอาหารช่วยให้ผู้ป่วยมีพฤติกรรมการบริโภคอาหารที่ดีขึ้น อาการบวมและเหนื่อยง่ายลดลง รวมถึงคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นด้วย การให้โภชนบำบัดที่เหมาะสมร่วมกับการใช้ยา สามารถช่วยลดอัตราการเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วยได้
การประเมินภาวะโภชนาการ
- การประเมินความต้องการพลังงานในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว ควรใช้ indirect calorimetry (IC) ในการประเมิน หากไม่สามารถใช้ IC ได้ สามารถใช้สมการทำนายพลังงานแทนได้ โดยปรับ injury factor ให้เหมาะสมตามภาวะ catabolism ของผู้ป่วย
- ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวที่มีภาวะทุพโภชนาการ แต่อาการทางคลินิกปกติ ควรได้รับโปรตีนอย่างน้อย 1.37 กรัม/กิโลกรัมน้ำหนักตัว ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะทุพโภชนาการควรได้รับโปรตีนอย่างน้อย 1.12 กรัม/กิโลกรัมน้ำหนักตัว เพื่อป้องกันภาวะกล้ามเนื้อสลายตัว และทำให้องค์ประกอบของร่างกายยังเป็นปกติ รวมถึงลดภาวะ catabolism ที่เกิดขึ้นด้วย งานวิจัยระบุว่าผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวมีความต้องการโปรตีนมากกว่าผู้ที่ไม่มีโรคหัวใจล้มเหลว (มีสมดุลไนโตรเจนติดลบ)
การให้โภชนบำบัด
- ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว ควรได้รับน้ำและของเหลวอื่นๆ ประมาณ 1.4 – 1.9 ลิตรต่อวัน ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก (เช่นภาวะบวมน้ำ หายใจลำบาก เหนื่อยง่าย) การจำกัดปริมาณน้ำและของเหลวจะช่วยทำให้อาการทางคลินิกและคุณภาพชีวิตดีขึ้น
- ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว ควรได้รับโซเดียมไม่เกิน 2000 มิลลิกรัมต่อวัน การจำกัดปริมาณโซเดียมจะช่วยทำให้อาการทางคลินิกและคุณภาพชีวิตดีขึ้น*
*ความเห็นผู้เขียน: มีงานวิจัยใหม่ๆ ออกมาเรื่อยๆ ว่าการจำกัดโซเดียมมากๆ ในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว อาจไม่เกิดผลดีเสมอไป เพราะฉะนั้นอาจจะต้องใช้วิจารณญาณส่วนบุคคลในการกำหนดปริมาณโซเดียมที่เหมาะสมด้วยครับ (อ่านเพิ่มเติมที่อ้างอิงได้ครับ)
- ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว ควรบริโภคอาหารเพื่อให้ได้รับโฟเลตอย่างเพียงพอตาม DRI หากไม่สามารถบริโภคได้เพียงพอ ควรได้รับการเสริมวิตามินบี 6 วิตามินบี 12 และโฟเลต การเสริมโฟเลตร่วมกับวิตามินและแร่ธาตุอื่นๆ มีงานวิจัยแสดงให้เห็นผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีขึ้น การเสริมวิตามินบี 12 (200 – 500 ไมโครกรัมต่อวัน) ร่วมกับวิตามินและแร่ธาุตอื่นๆ มีงานวิจัยแสดงให้เห็นผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีขึ้นเช่นกัน
- ผู้ป่วยที่ใช้ยาขับปัสสาวะ (diuretics) อาจมีภาวะขาดวิตามินบี 1 (ไธอะมีน) ได้ ดังนั้นนักกำหนดอาหารควรประเมินการได้รับวิตามินบี 1 และควรแนะนำให้ผู้ป่วยบริโภคอาหารเพื่อให้ได้รับวิตามินบี 1 อย่างเพียงพอ
- ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว ควรบริโภคอาหารเพื่อให้ได้รับแมกนิเซียมอย่างเพียงพอ งานวิจัยระบุว่าผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวมักมีระดับแมกนิเซียมในเลือดต่ำ ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้
- หากผู้ป่วยไม่ได้ดื่มแอลกอฮอล์ ไม่แนะนำให้เริ่มดื่ม แต่หากผู้ป่วยดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำ ควรแนะนำให้ลดการดื่มเหลือไม่เกินวันละ 1 drink สำหรับเพศหญิง และ 2 drink สำหรับเพศชาย ปรืมาณที่กำหนดนี้มีงานวิจัยรองรับว่าไม่เป็นอันตรายสำหรับผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว
- ไม่แนะนำให้ใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารอื่นๆ (เช่น L-arginine, carnitine, coenzyme Q10) เนื่องจากยังมีงานวิจัยที่เกี่ยวข้องในปริมาณจำกัด และงานวิจัยไม่ได้แสดงให้เห็นประโยชน์ที่แน่ชัด
References:
Academy of Nutrition and Dietetics. Heart Failure (HF) Guideline Evidence Analysis Library. 2008. [Accessed at http://andeal.org/topic.cfm?menu=5289&cat=3249]
Doukky R, et al. Impact of Dietary Sodium Restriction on Heart Failure Outcomes. JACC Heart Fail. 2016; 4(1): 24-35.
