อาหาร low FODMAPs กับโรคลำไส้แปรปรวน

แนวคิดเรื่องของอาหารที่มี FODMAPs ต่ำ (low FODMAPs diet) กับโรคลำไส้แปรปรวน (irritable bowel syndrome; IBS) เป็นแนวคิดที่เริ่มมีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุนมากขึ้นเรื่อยๆ ครับ วันนี้จึงขออนุญาตมาเล่าให้ฟัง เพื่อที่จะนำไปปรับใช้กับการให้คำแนะนำผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสมครับ

บทนำ

โรคลำไส้แปรปรวน (IBS) เป็นความผิดปกติของลำไส้ใหญ่รูปแบบหนึ่งครับ ลักษณะภายนอกของลำไส้ใหญ่จะดูไม่แตกต่างจากปกติ แต่การทำงานของลำไส้ใหญ่จะแปรปรวนไป ผู้ป่วยจะมีอาการต่างๆ ทางระบบทางเดินอาหาร ไม่ว่าจะเป็น ปวดท้อง ท้องอืด ท้องเฟ้อ ท้องผูก หรือท้องเสีย ภายหลังจากการรับประทานอาหารครับ กลไกทางพยาธิวิทยาของโรค IBS นั้นยังไม่เป็นที่แน่ชัด แต่ก็มีการนำเสนอแนวคิดต่างๆ มากมาย ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของความผิดปกติของกลไกการควบคุมลำไส้ใหญ่ของสมอง จุลินทรีย์ในทางเดินอาหารที่ผิดปกติ ความผิดปกติในการเคลื่อนไหวของลำไส้ และอื่นๆ อีกมากมายครับ แต่ก็ยังไม่มีข้อสรุปครับ

อย่างไรก็ตาม มีแนวคิดหนึ่งที่เกี่ยวกับอาหารที่ถูกนำเสนอขึ้นมาครับ นั่นก็คือแนวคิดที่ว่า น้ำตาลบางชนิด เมื่อไม่ถูกย่อยในลำไส้เล็กส่วนปลาย (ileum) ก็จะถูกส่งต่อไปยังลำไส้ใหญ่ และเกิดการหมัก กลายเป็นกรดไขมันสายสั้น และแก๊สต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น H2, CH4 หรือ CO2 น้ำตาลอีกส่วนหนึ่ง เมื่อไม่ถูกย่อย ก็จะดึงน้ำบริเวณนอกเซลล์ลำไส้เล็กเข้ามาสู่ภายในทางเดินอาหาร ทำให้สมดุลน้ำเสียไป น้ำตาลเหล่านี้ เป็นกลุ่มของคาร์โบไฮเดรตสายสั้นๆ ที่ร่างกายดูดซึมได้ไม่ดี หรือไม่ดูดซึมเลย เรียกสั้นๆ ว่า FODMAPs ครับ

FODMAPs นั้นเป็นตัวย่อของชนิดของน้ำตาลต่างๆ ก็คือ

  • F ermentable = เกิดการหมักได้
  • O ligosaccharides = น้ำตาลฟรุกแตน กาแลกแตน
  • D isaccharides = แลกโตส
  • M onosaccharides = ฟรุกโตส (ในภาวะที่มีน้ำตาลกลูโคสจำนวนมาก)
  • And = และ
  • Polyols = น้ำตาลแอลกอฮอล์ เช่น ซอร์บิทอล

การศึกษาแรก เป็นแบบ Randomized controlled trial (RCT) ที่พิสูจน์ผลของน้ำตาล FODMAPs กับ IBS ทำในปี 2008 ทำในผู้ป่วย 25 คนครับ ผู้วิจัยทดลองให้ผู้ป่วย IBS ดื่มเครื่องดื่มที่มีฟรุกโตส ฟรุกแตน และกลูโคส (เป็นตัวหลอก) แล้วทำการเปรียบเทียบอาการทางระบบทางเดินอาหาร พบว่ากลุ่มที่ได้ฟรุกโตส ฟรุกแตน และเครื่องดื่มผสมทั้งฟรุกโตสและฟรุกแตน มีอาการทางระบบทางเดินอาหารมากกว่ากลุ่มควบคุม (ตัวหลอก) อย่างเห็นได้ชัดครับ โดยเฉพาะอย่างยื่งในเรื่องของท้องอืด ลมในท้อง และอาการปวดท้อง

fodmap1

นอกจากนั้นก็ยังมีการศึกษาอื่นๆ อีกมากมาย คุณภาพดีบ้าง ไม่ดีบ้าง ปะปนกันไป แต่ล้วนแล้วแต่ชี้ให้เห็นว่า การบริโภคอาหาร low FODMAPs มีส่วนช่วยควบคุมอาการทางระบบทางเดินอาหาร ในผู้ป่วยโรคลำไส้แปรปรวนได้ครับ

การกำหนดอาหาร low FODMAPs

หลังจากที่ได้ดูหลักฐานงานวิจัยยืนยันประสิทธิภาพของอาหาร low FODMAPs แล้ว สิ่งสำคัญคือ แล้วนักกำหนดอาหารจะให้คำแนะนำยังไงดี ข้อแนะนำแรกเลย คงต้องเป็นการเข้าใจหลักการก่อนครับ นั่นก็คือ

  • เริ่มต้นจากการจำกัด-หลีกเลี่ยงอาหารที่มี FODMAPs สูงๆ อย่างน้อย 6-8 สัปดาห์ หลังจากนั้น ค่อยๆ เริ่มต้นทดลองรับประทานอาหารที่มี FODMAPs สูง ทีละชนิด ในปริมาณน้อยๆ แล้วสังเกตอาการทางระบบทางเดินอาหาร (เนื่องจากแต่ละคนมีความแตกต่างกัน) เพื่อค่อยๆ ปรับอาหาร เลือกอาหารที่ผู้ป่วยสามารถทนได้ หลีกเลี่ยงอาหารที่ผู้ป่วยทนไม่ได้

การประเมินภาวะโภชนาการ นอกจากตัวชี้วัดตามปกติ (น้ำหนัก ส่วนสูง diet recall ฯลฯ) แล้ว ตัวชี้วัดเฉพาะสำหรับเรื่องของ FODMAPs นั้นก็คงจะมี

  • ชนิดอาหาร FODMAPs สูงที่บริโภค (ต้องทำ dietary recall และตรวจสอบดูอาหารทีละชนิด ทีละส่วนประกอบนะครับ รวมถึงอาหารที่อาจจะเผลอลืม เช่น กระเทียม ด้วย)
  • อาการทางระบบทางเดินอาหาร (ท้องอืด ท้องเสีย ปวดท้อง มีลมในท้อง ความถี่ ความรุนแรง)
  • ความรู้เกี่ยวกับอาหาร low FODMAPs (หลายๆ คนหาความรู้มาก่อน)
  • ความสามารถในการปรับพฤติกรรม คุณภาพชีวิต (อาการทางระบบทางเดินอาหารรบกวนชีวิตมากน้อยแค่ไหน สามารถทำอาหารเองได้มั้ย เศรษฐฐานะเอื้อต่อการเลือกอาหาร low FODMAPs หรือไม่)
  • ผลตรวจ breath teast สำหรับ lactose และ/หรือ fructose (เพื่อยืนยันว่าผู้ป่วยไม่สามารถทนน้ำตาลแลกโตส และ/หรือ ฟรุกโตสได้)

ปัญหา/ข้อวินิจฉัยทางโภชนาการที่เกี่ยวข้อง คือ

  • Inappropriate food choice การเลือกบริโภคอาหารไม่เหมาะสม
  • Inadequate/excessive carbohydrate intake การบริโภคคาร์โบไฮเดรตมาก/น้อยเกินไป
  • Altered GI function การทำงานของระบบทางเดินอาหารผิดปกติ
  • Knowledge deficit about food and nutrition ขาดความรู้ทางด้านอาหารและโภชนาการ

ก่อนที่เราจะแนะนำอาหาร low FODMAPs นั้น ต้องดูว่าโรงพยาบาลมีการตรวจ breath test หรือไม่ด้วยนะครับ ถ้าไม่ ก็ต้องจำกัดอาหาร FODMAPs ทุกชนิด แต่ถ้ามี ผู้ป่วยสามารถตรวจได้ และอาจจำเป็นต้องจำกัดแค่ตัวหลักๆ (คือ ฟรุกแตน GOS และน้ำตาลแอลกอฮอล์) ส่วนแลกโตสและฟรุกโตส จะจำกัดก็ต่อเมื่อพบว่า breath test แล้วไม่สามารถทนต่อน้ำตาลเหล่านี้ได้ครับ ข้อแนะนำทางโภชนาการ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถปรับพฤติกรรมได้ ก็เช่น

  • วิเคราะห์ชนิดอาหารจาก 24-hr dietary recall แล้วแทนที่อาหาร FODMAPs สูงๆ ด้วยตัวเลือกที่มี FODMAPs ต่ำกว่า (อย่าลืมคำนึงถึงรูปแบบการบริโภคอาหารเดิม ความชอบ และปัจจัยแวดล้อมที่มีผลต่อการเลือกอาหารด้วยนะครับ)
  • พยายามเสนอทางเลือกให้ผู้ป่วยมากที่สุด (คงไม่มีใครอยากกินอาหารเดิมๆ ตลอด การได้เลือกอย่างหลากหลายสำคัญมากครับ)
  • สอนผู้ป่วยให้อ่านฉลากโภชนาการ เพื่อดูส่วนประกอบ หากมีน้ำตาล FODMAPs ก็ให้หลีกเลี่ยง
  • อย่าจำกัดจนขาดคุณค่าทางโภชนาการ อาหารที่ผู้ป่วยควรรับประทานยังคงต้องเป็นอาหารที่สมดุล ครบ 5 หมู่ในสัดส่วนที่เหมาะสม มีคุณค่าทางโภชนาการ
  • หากผู้ป่วยมีภาวะอื่นร่วมด้วย เช่น โรคอ้วน โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ต้องคำนึงถึงโภชนบำบัดในโรคร่วมเหล่านี้ด้วย
  • การทดลองรับประทานอาหาร FODMAPs สูงๆ หลังจากผ่านไป 8 สัปดาห์ ควรเริ่มต้นด้วยปริมาณน้อยๆ และทดลองทีละอย่าง และสังเกตอาการทางระบบทางเดินอาหาร
  • การให้กำลังใจ และการให้คำปรึกษาโดยใช้เทคนิคทางจิตวิทยา เช่น การสัมภาษณ์เพื่อเพิ่มแรงจูงใจ (motivational interviewing) สำคัญมาก เพราะผู้ป่วยจำเป็นต้องจำกัดอาหารหลายชนิด อาจส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตได้

เล่ามาตั้งนาน แล้วอาหารอะไรบ้างที่มี FODMAPs ก็ตามนี้เลยครับ

  • ฟรุกโตส
    • หลีกเลี่ยง: แอปเปิ้ล ลูกแพร์ ลูกพีช มะม่วง แตงโม ผลไม้กระป๋องในน้ำผลไม้ น้ำผึ้ง น้ำเชื่อมฟรุกโตส น้ำผลไม้เข้มข้น ผลไม้แห้ง
    • รับประทานได้: กล้วย บลูเบอร์รี่ มะเฟือง ทุเรียน เกรปฟรุต องุ่น แตงไทย กีวี มะนาว เลมอน ส้ม เสาวรส ราสเบอร์รี่ มะละกอ แคนตาลูป สตรอว์เบอร์รี่ น้ำเชื่อมเมเปิ้ล น้ำตาลเทียมทุกชนิดยกเว้นน้ำตาลแอลกอฮอล์
  • แลกโตส
    • หลีกเลี่ยง: นมวัว นมแพะ นมแกะ รวมถึงผลิตภัณฑ์จากนม เช่น โยเกิร์ต ไอศกรีม ชีสนิ่ม (เช่นคอทเทจชีส ริคอตต้า)
    • รับประทานได้: นมปราศจากแลกโตส นมข้าว ชีสชนิดแข็ง โยเกิร์ตปราศจากแลกโตส เจลาติ ซอร์เบ็ท เนย
  • Oligosaccharides
    • หลีกเลี่ยง: หน่อไม้ฝรั่ง บีทรูท บร็อคโคลี่ กะหล่ำปลี กระเทียม ต้นหอม กระเจี๊ยบเขียว หอมใหญ่ ถั่ว pea หอมแดง ธัญพืชที่มีกลูเตน (ขนมปัง พาสต้า แครกเกอร์ บิสกิต) ถั่วเลนทิล ถั่วแดง ถั่วลูกไก่ แตงโม น้อยหน่า เงาะ ลูกพลับ
    • รับประทานได้: หน่อไม้ bokchoy แคร์รอท เซลเลอรี่ พริกหวาน กวางตุ้ง ข้าวโพด มะเขือม่วง ถั่วฝักยาว ผักกาดขาว กุยช่าย ไช้เท้า ฟักทอง มะเขือเทศ แป้งปลอดกลูเตน
  • น้ำตาลแอลกอฮอล์
    • หลีกเลี่ยง: แอปเปิ้ล แอปปริคอต เชอร์รี่ ลิ้นจี่ ลองกอง แพร์ พีช พลัม พรุน แตงโม อโวคาโด ดอกกะหล่ำ เห็ด น้ำตาลแอลกอฮอล์ทุกชนิด
    • รับประทานได้: กล้วย บลูเบอร์รี่ มะเฟือง ทุเรียน เกรปฟรุต องุ่น แตงไทย กีวี เลมอน มะนาว ส้ม เสาวรส มะละกอ ราสเบอร์รี่ แคนตาลูป น้ำตาลทราย น้ำตาลเทียมชนิดอื่นที่ไม่ใช่น้ำตาลแอลกอฮอล์

และด้วยวิทยาการที่ทันสมัยขึ้น เดี๋ยวนี้มี application ทั้งใน App store และ Google play ทั้งแบบฟรีและเสียเงิน ให้ใช้กันด้วยครับ ค่อนข้างมีประโยชน์มากสำหรับผู้ป่วยที่มี smartphone อย่างไรก็ตาม ผมได้เจอ blog ของนักกำหนดอาหารวิชาชีพอเมริกา คุณ Kate Scarlata ที่เชี่ยวชาญเรื่องอาหาร low FODMAPs และอาหารสำหรับโรคระบบทางเดินอาหารอื่นๆ สามารถเข้าไปอ่านได้ที่นี่ครับ เป็น blog ที่มีประโยชน์มากๆ ครับ ผมแอบเก็บไฟล์นึงมาให้ดู เป็นลิสต์อาหาร low FODMAPs เวลาไปชอปปิ้งครับ มีประโยชน์มากเลยครับ

fodmaps2

สรุป

อาหาร low FODMAPs ดูเหมือนว่าจะมีประโยชน์ในแง่ของการลดอาการทางระบบทางเดินอาหารในผู้ป่วยโรคลำไส้แปรปรวนได้ ถึงแม้ว่าข้อมูลงานวิจัยสนับสนุนจะยังไม่ได้แข็งแรงมาก แต่ก็เป็นแนวคิดที่น่าสนใจมาก แต่อย่างไรก็ตาม การนำไปใช้ในชีวิตจริง นักกำหนดอาหารจำเป็นต้องช่วยผู้ป่วยในการวางแผนการบริโภคอาหารอย่างใกล้ชิดครับ จึงจะสามารถทำให้การจำกัดอาหาร FODMAPs เป็นไปได้อย่างมีประสิทธิภาพครับ

References:

Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled evidence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6(7): 765-71.

Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25(2): 252-8.

Gibson PR, Shepherd SJ. Food Choice as a Key Management Strategy for Functional Gastrointestinal Symptoms. Am J Gastroenterol. 2012; 107: 657–666;

Staudacher HM, Irving PM, Lomer MC, Whelan K. Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014; 11(4): 256-66.

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา