2016 Nutrition Support Guideline ในผู้ป่วยวิกฤติ ตอนที่ 3

มาถึงตอนสุดท้ายของแนวทางการให้โภชนบำบัดในผู้ป่วยวิกฤติ จาก guideline ของ ASPEN และ SCCM ปี 2016 กันแล้วครับ วันนี้เราจะมาต่อกันที่การให้โภชนบำบัดในผู้ป่วยวิกฤติหลังการผ่าตัด และผู้ป่วยวิกฤติที่มีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ไปจนถึงการให้โภชนบำบัดในผู้ป่วยระยะสุดท้ายครับ

ผู้ป่วยศัลยกรรม

M1a การให้อาหารทางสายให้อาหารในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ (trauma) สามารถเริ่มจากสูตรทั่วไปที่มีโปรตีนสูงได้ หากผู้ป่วยมีสัญญาณชีพคงที่ ภายในช่วงเวลา 24-48 ชั่วโมงแรกของการได้รับบาดเจ็บ [Quality: very low]

M1b สำหรับผู้ป่วย severa trauma สามารถให้สูตรอาหารที่มี immunonutrition เช่น arginine และ FO ได้ [Quality: very low]

M2a ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทางสมอง (traumatic brain injury) สามารถเริ่มจากสูตรทั่วไปที่มีโปรตีนสูงได้ หากผู้ป่วยมีสัญญาณชีพคงที่ ภายในช่วงเวลา 24-48 ชั่วโมงแรกของการได้รับบาดเจ็บ [Quality: very low]

M2b สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทางสมอง สามารถให้สูตรที่มี arginine หรือ EPA/DHA สำหรับให้ทางทางเดินอาหารได้ [Expert consensus]

M3a การให้อาหารทางสายให้อาหารในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (open abdomen) สามารถเริ่มอาหารทางสายให้อาหารได้ หากผู้ป่วยมีสัญญาณชีพคงที่ ภายในช่วงเวลา 24-48 ชั่วโมงแรกของการได้รับบาดเจ็บ หากผู้ป่วยไม่มีการบาดเจ็บของทางเดินอาหาร [Expert consensus]

M3b ผู้ป่วยที่มีการเปิดหน้าท้อง ควรได้รับโปตีนเพิ่มขึ้น 15-30 กรัมต่อวัน เพื่อชดเชยของเหลวที่สูญเสียไปผ่านหน้าท้อง พลังงานที่ควรได้รับเหมือนผู้ป่วยวิกฤติทั่วไป [Expert consensus]

M4a สำหรับผู้ป่วยไฟไหม้ ที่ระบบทางเดินอาหารสามารถทำงานได้ตามปกติ แต่ไม่สามารถรับประทานอาหารทางปาได้เพียงพอ ควรเริ่มอาหารทางสายให้อาหาร การให้อาหารทางหลอดเลือดดำควรให้เฉพาะผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับอาหารทางสายให้อาหารได้เท่านั้น [Expert consensus]

M4b การประเมินความต้องการพลังงานของผู้ป่วยไฟไหม้ ควรใช้ indirect calorimetry ประเมินทุกสัปดาห์ [Expert consensus]

M4c ผู้ป่วยไฟไหม้ควรได้รับโปรตีน 1.5-2 กรัม/กิโลกรัม/วัน [Expert consensus]

M4d การเริ่มการให้อาหารทางสายให้อาหารในผู้ป่วยไฟไหม้ ควรเริ่มต้นอย่างรวดเร็วหากเป็นไปได้ (ภายใน 4-6 ชั่วโมงหลังจากการบาดเจ็บ) [Expert consensus]

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis)

N1 ควรเริ่มการให้อาหารทางสายให้อาหารภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังจากการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด หลังจากที่การกู้ชีพสำเร็จ และผู้ป่วยมีสัญญาณชีพคงที่ [expert consensus]

N2 ไม่แนะนำการให้อาหารทางหลอดเลือดดำ ไม่ว่าจะให้เพียงอย่างเดียว หรือให้ร่วมกับการให้อาหารทางสายให้อาหาร ในระยะเฉียบพลันของการติดเชื้อในกระแสเลือด ไม่ว่าภาวะโภชนาการของผู้ป่วยจะเป็นอย่างไร [Quality: very low]

N3 ยังไม่มีข้อแนะนำการให้ selenium, zinc และสารต้านอนุมูลอิสระในผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด [Quality: moderate]

N4 แนะนำการให้อาหารทางสายให้อาหารแบบ trophic feeding (10-20 กิโลแคลอรี/ชั่วโมง หรือไม่เกิน 500 กิโลแคลอรี/วัน) ในช่วงแรกของการติดเชื้อ และให้เพิ่มขึ้นตามความสามารถในการรับอาหารของผู้ป่วยหลังจาก 24-48 ชั่วโมงแรก จนมากกว่า 80% ของความต้องการพลังงาน ภายในสัปดาห์แรก โปรตีนที่ได้รับควรอยู่ในช่วง 1.2-2 กรัม/กิโลกรัม/วัน [Expert consensus]

N5 ไม่ควรให้ immunonutrition ในผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดโดยทั่วไป ควรจำกัดการให้เฉพาะรายที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้น [Quality: moderate]

ผู้ป่วยพักฟื้นหลังการผ่าตัดใหญ่

O1 ควรมีการคัดกรองทางโภชนาการในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดใหญ่ทุกราย ไม่แนะนำให้ใช้ระดับโปรตีนในเลือดในการประเมินภาวะโภชนาการ (เช่น albumin, prealbumin, transferrin) [Expert consensus]

O2 การให้อาหารทางสายให้อาหาร ภายใน 24 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด ช่วยให้ผู้ป่วยมีผลลัพธ์ทางคลินิกดีขึ้นมากกว่าการให้อาหารทางหลอดเลือดดำ หรือการให้น้ำเกลือมาตรฐาน [Quality: very low]

O3 ควรให้ immunonutrition ประกอบด้วย arginine และ fish oil ในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดที่ได้รับอาหารทางสายให้อาหาร [Quality: moderate to low]

O4 การให้อาหารทางสายให้อาหารแก่ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติหลังการผ่าตัด เช่น prolonged ileus, intestinal anastomosis, OA, ต้องใช้ vasopressor หรือ hemodynamic support ควรพิจารณาเป็นรายบุคคล โดยคำนึงถึงความปลอดภัย และบริบทแวดล้อมทางคลินิก [Quality: low to very low]

O5 ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดระบบทางเดินอาหาร และไม่สามารถให้อาหารทางสายให้อาหารได้ และจำเป็นต้องได้โภชนบำบัดตั้งแต่ 7 วันขึ้นไป ควรให้อาหารทางหลอดเลือดดำ หากผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการปกติหรือทุพโภชนาการ ปานกลาง ยังไม่ควรให้อาหารทางหลอดเลือดดำก่อน 5-7 วัน หากผู้ป่วยมีภาวะทุพโภชนาการรุนแรง สามารถให้อาหารทางหลอดเลือดดำได้ทันทีหลังจากการผ่าตัด [Expert consensus]

O6 อาหารทางปากหลังการผ่าตัด หากผู้ป่วยสามารถรับอาหารที่เป็นของแข็ง (solid food) ได้ ก็ไม่จำเป็นต้องให้อาหารเหลวใส (clear liquid) เป็นอาหารมื้อแรกหลังการผ่าตัด [Expert consensus]

ผู้ป่วยวิกฤติเรื้อรัง

P1 ผู้ป่วยวิกฤติเรื้อรัง (การทำงานของอวัยวะต่างๆ ไม่เป็นปกติ และต้องได้รับการรักษาตัวใน ICU นานกว่า 21 วัน) ควรได้รับอาหารทางสายให้อาหารที่มีโปรตีนสูง ร่วมกับโปรแกรมการออกกำลังกายชนิดใช้แรงต้าน (resistance exercise) [Expert consensus]

ผู้ป่วยวิกฤติที่มีโรคอ้วน

Q1 ผู้ป่วยวิกฤติที่มีโรคอ้วน ที่ไม่สามารถรับอาหารทางปากได้เพียงพอ ควรได้รับอาหารทางสายให้อาหารภายใน 24-48 ชั่วโมงแรกของการเข้ารับการรักษาตัวใน ICU [Expert consensus]

Q2 การประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยวิกฤติที่มีโรคอ้วน ควรประเมินตัวชี้วัดของโรคอ้วน ความรุนแรงของโรคร่วม ระดับของการอักเสบ ร่วมกับตัวชี้วัดอื่นๆ ทั่วไปด้วย [Expert consensus]

Q3 การประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยวิกฤติที่มีโรคอ้วน ควรคำนึงถึงระดับไขมันในช่องท้อง โรคอ้วนลงพุง (metabolic syndrome) ภาวะกล้ามเนื้อฝ่อลีบ (sarcopenia) และดัชนีมวลกาย (BMI) > 40, SIRS และโรคร่วมอื่นๆ ที่สัมพันธ์กับอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วนด้วย [Expert consensus]

Q4 ควรให้อาหารโปรตีนสูง แคลอรีต่ำ (high protein hypocaloric feeding) เพื่อช่วยคงสภาวะกล้ามเนื้อ ส่งเสริมการใช้ไขมันสะสม และลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของการให้อาหารมากเกินไป (overfeeding) [Expert consensus]

Q5 การให้อาหารทางสายให้อาหาร ไม่ควรเกิน 65-70% ของระดับพลังงานที่ประเมินจาก indirect calorimetry (IC) หากไม่สามารถใช้ IC ให้คำนวณที่ 11-14 กิโลแคลอรี/กิโลกรัมน้ำหนักตัวปัจจุบัน/วัน สำหรับผู้ป่วยที่มี BMI 30-50 และ 22-25 กิโลแคลอรี/กิโลกรัมน้ำหนักตัวในอุดมคติ/วัน สำหรับผู้ป่วยที่มี BMI > 50 โปรตีนควรอยู่ที่ 2 กรัม/กิโลกรัมน้ำหนักตัวในอุดมคติ/วัน สำหรับผู้ป่วยที่มี BMI 30-40 และ 2.5 กรัม/กิโลกรัมน้ำหนักตัวในอุดมคติ/วัน สำหรับผู้ป่วยที่มี BMI ตั้งแต่ 40 เป็นต้นไป [Expert consensus]

Q6 แนะนำสูตรอาหารที่มีความเข้มข้นของสารอาหารต่ำ (low caloric density) และอัตราส่วนระหว่างแคลอรีจากสารอาหารที่ไม่ใช่โปรตีนต่อกรัมไนโตรเจน (Non-protein calorie:nitrogen ratio) ต่ำ ในผู้ป่วยวิกฤติที่มีโรคอ้วน ถึงแม้ว่าผู้ป่วยโรคอ้วนอาจได้ประโยชน์จากสูตรอาหารที่มี immunonutrition เนื่องจากการตอบสนองต่อการอักเสบที่เพิ่มขึ้น แต่ข้อมูลงานวิจัยที่รองรับยังมีจำกัด [Expert consensus]

Q7 ควรติดตามและประเมินระดับน้ำตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด ระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด สมดุลน้ำ และภาวะไขมันพอกตับ ในผู้ป่วยวิกฤติที่ได้รับอาหารทางสายให้อาหาร [Expert consensus]

Q8 ผู้ป่วยวิกฤติที่เคยผ่าตัดลดน้ำหนัก (bariatric surgery) ควรได้รับการเสริม ไทอะมีน (Vitamin B1) ก่อนการให้โภชนบำบัด หรือแม้แต่การให้น้ำเกลือที่มีสารละลาย dextrose อยู่ และควรประเมินภาวะการขาดวิตามินและแร่ธาตุต่างๆ เช่น แคลเซียม ไทอะมีน วิตามิน B12 วิตามินที่ละลายในไขมัน (A, D, E, K) และโฟเลต รวมถึงแร่ธาตุต่างๆ คือ เหล็ก ซิลิเนียม สังกะสี และทองแดง [Expert consensus]

โภชนบำบัดในผู้ป่วยระยะสุดท้าย

R1 ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ไม่ควรให้โภชนบำบัด เพียงเพื่อยืดระยะเวลาการเสียชีวิต การตัดสินใจการให้หรือไม่ให้โภชนบำบัด ควรคำนึงถึงหลักฐานที่มี แนวปฏิบัติของโรงพยาบาล ประสบการณ์ทางคลินิก และวิจารณญาณส่วนบุคคล การสื่อสารอย่างมีประสิทธิภาพกับผู้ป่วย ญาติ ครอบครัว และผู้ที่มีส่วนในการตัดสินใจทั้งหมดมีความจำเป็นอย่างมาก และควรเคารพและให้เกียรติในการตัดสินใจของผู้ป่วย [Expert consensus]

ก็จบไปแล้วนะครับ กับ guideline ในผู้ป่วยวิกฤติ ผมคิดว่าค่อนข้างครอบคลุมและครบถ้วนกระบวนความ หวังว่าจะมีประโยชน์สำหรับทุกท่านในการดูแลผู้ป่วยวิกฤติร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วยครับ 🙂

Reference:

McClave S, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN. 2016; 40(2): 159-211. [Download here 2016 ASPEN SCCM GUIDELINES]

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา