2016 Nutrition Support Guideline ในผู้ป่วยวิกฤติ ตอนที่ 2

สำหรับตอนที่แล้ว เราได้พูดถึงการให้อาหารทางสายให้อาหาร (enteral nutrition) ในผู้ป่วยวิกฤติกันไปแล้วนะครับ วันนี้เราจะมาต่อกันที่การให้อาหารทางหลอดเลือดดำ (parenteral nutrition) และการให้อาหารเฉพาะกลุ่มโรคในระบบทางเดินอาหาร และระบบทางเดินหายใจในผู้ป่วยวิกฤติกันครับ

การให้อาหารทางหลอดเลือดดำ

G1 ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำ (NRS 2002 score น้อยกว่าหรือเท่ากับ 3) ไม่ควรได้รับอาหารทางหลอดเลือดดำในช่วงสัปดาห์แรกของการเข้ารักษาตัวใน ICU แม้ว่าผู้ป่วยจะไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้เพียงพอ และความพยายามในการให้อาหารทางสายให้อาหารไม่สำเร็จ [Quality: very low]

G2 ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (NRS 2002 score มากกว่าหรือเท่ากับ 5) หรือมีภาวะทุพโภชนาการขั้นรุนแรง ควรได้รับอาหารทางหลอดเลือดดำอย่างเร็วที่สุดหลังจากเข้ารับการรักษาตัวใน ICU หากไม่สามารถให้อาหารทางสายให้อาหารได้ [Expert consensus]

G3 ในผู้ป่วยไม่ว่าจะความเสี่ยงสูงหรือต่ำ การให้อาหารทางหลอดเลือดดำเพื่อเสริม (supplemental) ในช่วง 7-10 วันแรกสามารถทำได้ ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานอาหาร หรือได้รับอาหารทางสายให้อาหารมากกว่า 60% ของความต้องการพลังงานและโปรตีน การเริ่มให้ supplemental PN ก่อน 7-10 วันไม่ได้ประโยชน์และอาจเกิดผลเสียต่อผู้ป่วยได้ [Quality: moderate]

การใช้ประโยชน์จากอาหารทางหลอดเลือดดำให้มากที่สุด

H1 ควรมี protocol และ nutrition support team ที่ประกอบด้วยสหสาขาวิชาชีพ ในการดูแลเกี่ยวกับอาหารทางหลอดเลือดดำ เพื่อให้เกิดประสิทธิผลสูงสุด และความเสี่ยงต่ำที่สุด [Expert consensus]

H2 การให้อาหารทางหลอดเลือดดำในช่วงสัปดาห์แรกของการเข้ารับการรักษาตัวใน ICU ควรให้ในขนาดที่ไม่มาก (< 20 กิโลแคลอรี/กิโลกรัม/วัน หรือประมาณ 80% ของความต้องการพลังงาน) แต่โปรตีนเพียงพอ (> 1.2 กรัม/กิโลกรัม/วัน) ในผู่้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง หรือมีภาวะทุพโภชนาการขั้นรุนแรงและต้องได้รับอาหารทางหลอดเลือดดำ [Quality: low]

H3a ควรจำกัดหรือหยุดการให้ soybean-based IV lipid emulsion ในช่วงสัปดาห์แรกของการเข้ารับการรักษาตัวใน ICU ไม่ให้เกิน 100 กรัม/สัปดาห์ (แบ่งการให้ออกเป็น 2 ครั้ง/สัปดาห์) [Quality: very low]

H3b IV lipid emulsion รุ่นใหม่ (เช่น SMOF อาจมีประโยชน์มากกว่า soybean-based หากผู้ป่วยต้องได้รับอาหารทางหลอดเลือดดำ ควรพิจารณาเลือกใช้ [Expert consensus]

H4 การใช้ commercial PN ไม่ได้มีความแตกต่างกับ standard compound PN ในแง่ของผลลัพธ์ทางคลินิก [expert consensus]

H5 ระดับน้ำตาลในเลือดควรอยู่ที่ 140 หรือ 150-180 mg/dL สำหรับผู้ป่วยวิกฤติโดยทั่วไปที่ได้รับอาหารทางหลอดเลือดดำ ยกเว้นผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม เช่น ผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจ หรือผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ เป็นต้น [Quality: moderate]

H6 ไม่ควรเสริม glutamine ทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยทั่วไป [Quality: moderate]

H7 หากผู้ป่วยสามารถเริ่มรับอาหารทางสายให้อาหารได้ ควรลดการให้อาหารทางหลอดเลือดดำลง และหยุดเมื่อผู้ป่วยสามารถรับอาหารทางสายให้อาหารได้มากกว่า 60% ของความต้องการพลังงาน

โรคระบบทางเดินหายใจล้มเหลว

I1 สูตรอาหารทางสายให้อาหารพิศษ (คาร์โบไฮเดรตต่ำ ไขมันสูง) สำหรับการลด RQ และการสร้าง CO2 ไม่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยวิกฤติที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory failure) [Quality: very low]

I2 ควรเลือกใช้สูตรอาหารจำกัดน้ำ (พลังงานสูง) สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (และมีภาวะน้ำเกินในร่างกาย) [Expert consensus]

I3 ควรติดตามระดับฟอสฟอรัสในเลือดอย่างใกล้ชิด และเสริมฟอสฟอรัสเมื่อจำเป็น [Expert consensus]

โรคไต

J1 ผู้ป่วยโรคไตเฉียบพลันควรได้รับสูตรอาหารทั่วไป และได้รับพลังงาน 25-30 กิโลแคลอรี/กิโลกรัม/วัน และโปรตีน 1.2-2 กรัม/น้ำหนักตัวปัจจุบัน/วัน ยกเว้นว่าผู้ป่วยมีภาวะ electrolyte imbalance ที่อาจเลือกใช้สูตรเฉพาะโรคไตได้ [Expert consensus]

J2 ผู้ป่วยวิกฤติที่ได้รับการฟอกเลือด (HD) หรือการบำบัดทดแทนไตอย่างต่อเนื่อง (CRRT) ควรได้รับโปรตีนเพิ่มขึ้น ปริมาณสูงสุดคือ 2.5 กรัม/กิโลกรัม/วัน ไม่ควรจำกัดโปรตีนในผู้ป่วยวิกฤติที่มีภาวะไตทำงานบกพร่อง เพียงเพื่อต้องการหลีกเลี่ยงหรือยืดระยะเวลาในการล้างไตออกไป**** [Quality: very low]

**** เพิ่มเติมผู้เขียน: หมายความว่า ในผู้ป่วยวิกฤติ ถึงจะมีโรคไตเรื้อรัง ก็ต้องให้โปรตีนอย่างเพียงพอ การจำกัดโปรตีนในผู้ป่วยวิกฤติที่สมควรได้รับการล้างไต เพียงเพื่อยืดระยะเวลาการล้างไตออกไป มีผลเสียมากกว่าผลดี

โรคตับ

K1 ควรใช้น้ำหนักตัวขณะที่ไม่บวมน้ำ (dry weight) หรือน้ำหนักที่เคยเป็น (usual weight) ในการคำนวณพลังงานและโปรตีน แทนที่น้ำหนักปัจจุบัน ในผู้ป่วยโรคตับแข็งหรือการทำงานของตับล้มเหลว เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีภาวะท้องมาน หรือสมดุลน้ำในร่างกายผิดปกติ ไม่ควรจำกัดโปรตีนในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ควรใช้แนวทางปฏิบัติเช่นเดียวกับผู้ป่วยวิกฤติอื่นๆ [Expert consensus]

K2 ในผู้ป่วยโรคตับ ไม่ว่าจะเป็นเฉียบพลันหรือเรื้อรัง การให้อาหารทางสายให้อาหาร มีข้อดีเหนือกว่าการให้อาหารทางหลอดเลือดดำ [Expert consensus]

K3 การเลือกใช้สุตรอาหาร สามารถเลือกใช้สูตรอาหารทั่วไปได้ ไม่มีข้อบ่งชี้ถึงประโยชน์เพิ่มเติมในการให้สูตรที่มี branch-chain amino acids ในผู้ป่วยวิกฤติที่มีภาวะ encephalopathy และได้รับการรักษามาตรฐาน (luminal acting antibiotics และ lactulose)

โรคตับอ่อนอักเสบ

L1a เนื่องจากโรคตับอ่อนอักเสบมีการเปลี่ยนแปลงของอาการอย่างรวดเร็ว จึงควรมีการประเมินภาวะโภชนาการอย่างใกลัชิด โดยพิจารณาเน้นที่ความสามารถในการรับอาหารทางสายให้อาหาร และความต้องการโภชนบำบัดอื่นๆ [Expert consensus]

L1b ผู้ป่วยโรคตับอ่อนอัพเสบเฉียบพลันชิดไม่รุนแรง ไม่จำเป็นต้องได้รับโภชนบำบัด (อาหารทางสายให้อาหารและอาหารทางหลอดเลือดดำ) แนะนำให้เริ่มต้นอาหารทางปากเท่าที่รับได้ หากมีความเปลี่ยนแปลง หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้ไม่สามารถให้อาหารทางปากได้ภายใน 7 วัน ควรให้โภชนบำบัด [Quality: very low]

L1c ผู้ป่วยโรคตับอ่อนอักเสบชนิดเฉียบพลัน ความรุนแรงปานกลางถึงรุนแรง ควรได้รับอาหารทางสายให้อาหารผ่านจมูกหรือปาก (naso-/oroenteric tube) และให้ในปริมาณต่ำๆ (trophic feeding) ค่อยๆ เพิ่มปริมาณจนถึงเป้าหมาย ภายใน 24-48 ชั่วโมงของการเข้ารับการรักษาตัวใน ICU [Quality: very low]

L2 สามารถใช้สูตรทั่วไปได้ในผู้ป่วยโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันชนิดรุนแรง ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอสำหรับการแนะนำสูตรที่มี immunonutrition [Quality: very low]

L3a แม้ผู้ป่วยโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันจะเป็นชนิดรุนแรง ก็ควรให้อาหารทางสายให้อาหาร มากกว่าอาหารทางหลอดเลือดดำ [Quality: low]

L3b การให้อาหารทางสายให้อาหารไปยังกระเพาะอาหาร หรือลำไส้เล็กส่วนกลาง (jejunal) ไม่มีความแตกต่างกันทางคลินิกในผู้ป่วยโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันรุนแรง [Quality: low]

L4 ในผู้ป่วยโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันชนิดปานกลางถึงรุนแรงที่ไม่สามารถทนต่อการรับอาหารทางสายให้อาหารได้ ควรพิจารณาแนวทางที่จะช่วยให้สามารถทนต่อการรับอาหารทางสายให้อาหารได้***** [Expert consensus]

***** เพิ่มเติมผู้เขียน: เช่นการ drip อาหารทางสายให้อาหารแบบต่อเนื่องแทนการให้แบบ bolus เป็นต้น

L5 การใช้ probiotics ในผู้ป่วยโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันชนิดรุนแรงที่ได้รับอาหารทางสายให้อาหาร สามารถใช้ได้ [Quality: low]

L6 การให้อาหารทางหลอดเลือดดำ ในผู้ป่วยโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันชนิดรุนแรง ที่ไม่สามารถให้อาหารทางสายให้อาหารได้ ควรเริ่มหลังจาก 1 สัปดาห์ของภาวะตับอ่อนอักเสบที่เริ่มต้นขึ้น [Expert consensus]

Reference:

McClave S, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN. 2016; 40(2): 159-211. [Download here 2016 ASPEN SCCM GUIDELINES]

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา