2016 Nutrition Support Guideline ในผู้ป่วยวิกฤติ ตอนที่ 1

เมื่อเดือนที่แล้ว (กุมภาพันธ์ 2016) สมาคมผู้ให้อาหารทางหลอดเลือดดำแห่งสหรัฐอเมริกา (ASPEN) ได้ร่วมกับ สมาคมเวชบำบัดวิกฤติ (SCCM) ของสหรัฐอเมริกา ออกไกด์ไลน์เกี่ยวกับการให้โภชนบำบัดในผู้ป่วยวิกฤติมาครับ ซึ่งนับเป็นการอัพเดทในรอบเกือบ 7 ปี (ไกด์ไลน์ล่าสุดของ ASPEN และ SCCM มีเมื่อปี 2009) มีการเปลี่ยนแปลงพอสมควร วันนี้เลยขออนุญาตนำมาสรุปให้อ่านกันเป็นภาษาไทยครับ ใครที่สนใจไกด์ไลน์ตัวเต็มสามารถดาวน์โหลดไปอ่านได้จากลิงค์ตรง reference ได้เลยครับ เนื่องจากฉบับจริงมีความยาว 53 หน้า จึงขออนุญาตลงเป็นตอนๆ นะครับ สำหรับตอนแรกจะเป็นเรื่องของการประเมินภาวะโภชนาการ และการให้อาหารทางสายให้อาหาร (enteral nutrition) ครับ

ขออนุญาตอธิบายเล็กน้อยเกี่ยวกับการจัดลำดับหลักฐานของ ASPEN นะครับ คุณภาพของงานวิจัยที่นำมาอ้างอิง เรียงจาก High -> Moderate -> Low ส่วนข้อแนะนำใดที่ไม่ได้มีงานวิจัยรองรับ แต่เป็นความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ (ตามลำดับขั้นของคุณภาพหลักฐานแล้วถือว่าต่ำที่สุด) จะมีวงเล็บว่า [Expert consensus] ครับ

การประเมินภาวะโภชนาการ

A1 ผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับการรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤติควรได้รับการคัดกรองทางโภชนาการ [Expert consensus]

A2 การประเมินภาวะโภชนาการในผู้ป่วยวิกฤติ ควรประเมินโรคร่วม การทำงานของระบบทางเดินอาหาร และความเสี่ยงในการเกิด aspiration ด้วย ไม่แนะนำให้ใช้ตัวแปรชี้วัดที่ใช้ในการประเมินผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากไม่มีการศึกษา validate ตัวแปรเหล่านี้* [Expert consensus]

*เพิ่มเติมผู้เขียน: ตัวอย่างเช่น น้ำหนักตัว (เพราะหากมีอาการบวมน้ำ จะไม่สามารถประเมินได้อย่างแม่นยำ) หรือผลทางห้องปฏิบัติการ (เช่น albumin)

A3a การประเมินความต้องการพลังงาน ควรใช้เครื่องวัด indirect calorimetry (IC) หากสามารถใช้ได้ อย่างไรก็ตามต้องประเมินตัวแปรต่างๆ ที่ส่งผลกระทบต่อความแม่นยำในการวัดด้วย IC ด้วย [Quality: very low]

A3b หากไม่มี หรือไม่สามารถใช้ IC ในการประเมินความต้องการพลังงานได้ แนะนำให้ใช้การคำนวณแบบง่ายที่ 25-30 กิโลแคลอรี/กิโลกรัม/วัน [Expert consensus]

A4 นอกจากพลังงาน ควรติดตามการได้รับโปรตีนให้เพียงพออย่างต่อเนื่องด้วย**[Expert consensus]

**เพิ่มเติมผู้เขียน: การวัด 24-hr urine urea nitrogen สามารถใช้ประเมินความเพียงพอของโปรตีนคร่าวๆ ได้ครับ ตัวแปรอื่นๆ ก็อาจเป็นการวัดเส้นรอบวงกล้ามเนื้อแขน (mid-arm muscle circumference) ก็สามารถใช้ได้ ถ้าไม่มีอาการบวมน้ำ

การเริ่มต้นการให้อาหารทางสายให้อาหาร

B1 ผู้ป่วยวิกฤติที่ไม่สามารถได้รับอาหารเพียงพอจากการรับประทานอาหารทางปาก ควรได้รับอาหารทางสายให้อาหารภายใน 24-48 ชั่วโมงของการเข้ารับการรักษาตัวใน ICU [Quality: very low]

B2 ควรเริ่มต้นการให้โภชนบำบัดด้วยการให้อาหารทางสายให้อาหารก่อนอาหารทางหลอดเลือดดำ [Quality: low to very low]

B3 ในผู้ป่วยวิกฤติอายุกรรมและศัลยกรรม ควรประเมินการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหาร (GI contractility) ก่อนเริ่มให้อาหารทางสายให้อาหาร แต่อย่างไรก็ตาม สามารถเริ่มให้อาหารทางสายให้อาหารได้ หากมีสัญญาณของการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหาร แม้จะไม่ชัดเจนหรือเต็มที่ [Expert consensus]

B4a ผู้ป่วยวิกฤติที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดการสำลัก (aspiration) หรือไม่สามารถรับอาหารทางสายให้อาหารลงสู่กระเพาะอาหารได้ ควรให้อาหารทางสายให้อาหารไปยังบริเวณลำไส้เล็ก [Quality: moderate to high]

B4b ผู้ป่วยวิกฤติโดยทั่วไป สามารถเริ่มให้อาหารลงสู่กระเพาะอาหารได้ ไม่จำเป็นต้องเริ่มจากบริเวณลำไส้เล็ก [Expert consensus]

B5 ขณะที่ผู้ป่วยวิกฤติยังมีสัญญาณชีพไม่คงที่ (hemodynamic instability) ควรงดการให้อาหารทางสายให้อาหาร จนกว่าสัญญาณชีพของผู้ป่วยจะคงที่ การเริ่มต้นการให้อาหารทางสายให้อาหาร ควรเริ่มให้อย่างระมัดระวังในผู้ป่วยที่กำลังหยุดการใช้เครื่องช่วยหายใจ [Expert consensus]

ปริมาณของการให้อาหารทางสายให้อาหาร

C1 ผู้ป่วยวิกฤติที่มีความเสี่ยงต่ำ มีภาวะโภชนาการปกติก่อนเข้ารับการรักษาตัว และตัวโรคมีความรุนแรงต่ำ (เช่น NRS 2002 score น้อยกว่าหรือเท่ากับ 3) ที่ไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้อย่างเพียงพอ ยังไม่จำเป็นที่จะต้องได้รับโภชนบำบัดในช่วงสัปดาห์แรกของการรักษาตัวใน ICU [Expert consensus]

C2 การเริ่มต้นให้อาหารทางสายให้อาหารในผู้ป่วย acute respiratory distress syndrome (ARDS) หรือ acute lung injury (ALI) หรือผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ > 72 ชม. จะให้เล็กน้อยเพื่อกระตุ้นทางเดินอาหาร (trophic) หรือจะให้จนได้พลังงานเพียงพอ ภายในสัปดาห์แรก ผลลัพธ์ทางคลินิกไม่แตกต่างกัน [Quality: high]

C3 ผู้ป่วยวิกฤติที่มีความเสี่ยงสูง (NRS 2002 มากกว่าหรือเท่ากับ 5) หรือผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการขั้นรุนแรง ควรได้รับอาหารทางสายให้อาหารจนถึงเป้าหมายที่ตั้งไว้ภายใน 24-48 ชั่วโมง โดยคำนึงถึงความสามารถในการรับอาหารของผู้ป่วย และภาวะ refeeding syndrome ด้วย การให้อาหารทางสายให้อาหาร > 80% ของความต้องการพลังงานและโปรตีนภายใน 48-72 ชั่วโมงมีส่วนช่วยให้ผลลัพธ์ทางคลินิกของผู้ป่วยวิกฤติดีขึ้นในช่วงสัปดาห์แรกของการเข้ารับการรักษาตัวใน ICU [Expert consensus]

C4 ควรให้โปรตีนอย่างเพียงพอ (1.2-2 กรัม/กิโลกรัมน้ำหนักตัวปัจจุบัน/วัน) สำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บหลายตำแหน่ง (multi-trauma) และผู้ป่วยไฟไหม้ อาจต้องได้รับมากขึ้น [Quality: very low]

การติดตามและประเมินผลการให้อาหารทางสายให้อาหาร

D1 ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามความสามารถในการรับอาหารทางสายให้อาหารทุกวัน ควรหลีกเลี่ยงการหยุดการให้อาหารทางสายให้อาหารโดยไม่จำเป็น เมื่อใดก็ตามที่จำเป็นต้อง NPO และหยุดการให้อาหารทางสายให้อาหารเพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือหัตถการใดๆ ควรใช้ระยะเวลาให้สั้นที่สุด เพื่อป้องกันการได้รับอาหารไม่เพียงพอ [Expert consensus]

D2 gastric residual volume (GRVs) ไม่ควรนำมาใช้เป็นดัชนี้ชี้วัดความสามารถการรับอาหารทางสายให้อาหารในผู้ป่วยวิกฤติทุกคน ควรพิจารณาเป็นรายบุคคล [Expert consensus]

D2b ควรหลีกเลี่ยงการหยุดการให้อาหารทางสายให้อาหารในผู้ป่วยที่มี GRV น้อยกว่า 500 mL โดยที่ไม่มีสัญญาณอื่นๆ ว่าผู้ป่วยไม่สามารถรับอาหารทางสายให้อาหารได้ [Quality: low]

D3a ควรมี protocol การให้อาหารทางสายให้อาหารในผู้ป่วยวิกฤติ เพื่อให้การดำเนินการมีประสิทธิภาพ และผู้ป่วยวิกฤติสามารถได้รับอาหารอย่างเพียงพอมากขึ้น [Quality: moderate to high]

D3b การเขียน protocol ควรใช้แบบ volume-based feeding หรือ top-down multi-strategy*** [Expert consensus]

***เพิ่มเติมผู้เขียน: คลิกเพื่ออ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ครับ

D4 ควรประเมินความเสี่ยงในการเกิดอาการสำลัก (aspirate) และดำเนินการวางแผนเพื่อป้องกันการสำลักในผู้ป่วยวิกฤติทุกราย[Expert consensus]

D4a การให้อาหารทางสายให้อาหารไปยังลำไส้เล็ก สามารถลดความเสี่ยงการเกิดอาการสำลักในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงได้ [Quality: moderate to high]

D4b ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดอาการสำลักสูง หรือไม่สามารถรับอาหารทางสายให้อาหารแบบ bolus ไปยังกระเพาะอาหารได้ ควรเปลี่ยนรูปแบบการให้เป็นแบบต่อเนื่อง (continuous) [Expert consensus]

D4c ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดอาการสำลักสูง ควรใช้ยากระตุ้นการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหาร (เช่น metoclopramide หรือ erythromycin) หากสามารถใช้ได้โดยไม่มีเงื่อนไขหรือข้อจำกัดอื่นๆ [Quality: low]

D4d เพื่อป้องกันการเกิดอาการสำลัก ผู้ป่วยที่ได้รับอาหารทางสายให้อาหารทุกคนควรปรับเตียงให้บริเวณหัวสูงกว่าลำตัว 30-45 องศา และใช้ chlorhexidine mouthwash วันละ 2 ครั้ง [Expert consensus]

D5 ไม่ควรใช้สีผสมอาหารเพื่อเป็นตัวชี้วัดการเกิด aspiration ในการให้อาหารทางสายให้อาหาร รวมถึงไม่ควรใช้ glucose oxidase strip ในการประเมิน aspiration ด้วย [Expert consensus]

D6 ไม่ควรหยุดการให้อาหารทางสายให้อาหารเมื่อเกิดอาการท้องเสียทันที แต่ควรตรวจวินิจฉัยสาเหตุของอาการท้องเสียเพื่อให้การรักษาที่เหมาะสม [Expert consensus]

การเลือกใช้สูตรอาหารทางสายให้อาหาร

E1 ควรเริ่มต้นการให้อาหารทางสายให้อาหารด้วยสูตรปกติทั่วไป (standard polymeric formula) เป็นหลัก ไม่ควรเริ่มต้นการให้อาหารด้วยสูตรพิเศษเป็นหลัก ยกเว้นมีเงื่อนไขทางการแพทย์ที่เหมาะสม [Expert consensus]

E2 ควรใช้สูตรอาหารทางสายให้อาหารที่มีการเสริม immunonutrition (เช่น arginine, glutamine, EPA, DHA, กรดนิวคลิอิก) กับผู้ป่วยวิกฤติที่มีภาวะบาดเจ็บที่สมอง (traumatic brain injury) และผู้ป่วยผ่าตัด (perioperative) เท่านั้น การให้สูตร immunonutrition กับผู้ป่วยวิกฤติโดยทั่วไปไม่มีความจำเป็น [Quality: very low]

E3 ยังไม่มีข้อมูลที่ทำให้ยืนยันได้แน่ชัดเกี่ยวกับการให้อาหารทางสายให้อาหารที่มีการเสริมสารต้านการอักเสบ (omega-3 fish oil, borage oil) และสารต้านอนุมูลอิสระในผู้ป่วย ARDS และ ALI [Quality: low to very low]

E4a ไม่ควรให้สูตรที่มีการผสมใยอาหารรวมแก่ผู้ป่วยวิกฤติโดยทั่วไป เพียงเพื่อหวังผลป้องกัน (ในการช่วยให้ระบบทางเดินอาหารผู้ป่วยทำงานอย่างเป็นปกติ หรือป้องกันท้องเสีย) โดยยังไม่มีอาการ [Quality: low]

E4b สามารถใช้สูตรที่มีการผสมใยอาหารรวม (ทั้ง soluble และ insoluble) ในผู้ป่วยที่มีอาการท้องเสียเรื้อรังได้ แต่ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคลำไส้ขาดเลือด (bowel ischemia) และผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวของลำไส้อย่างรุนแรง ในผู้ป่วยที่มีอาการท้องเสียเรื้อรัง และอาจมีความบกพร่องในการดูดซึมสารอาหาร (malabsorption) หรือไม่ตอบสนองต่อการให้สูตรที่ผสมใยอาหาร อาจใช้สูตรที่มีโปรตีนที่ผ่านการย่อยแล้ว (small-peptide formulas) ได้ [Expert consensus]

การเสริมสารอาหารทางสายให้อาหาร

F1 การเสริมใยอาหารที่ละลายน้ำได้ และแบคทีเรียในลำไส้สามารถหมักได้ (เช่น FOS, inulin) สามารถใช้ในผู้ป่วยวิกฤติที่มีสัญญาณชีพคงที่โดยทั่วไปได้ หากมีอาการท้องเสีย ควรให้ใยอาหารที่ละลายน้ำได้และหมักได้ เสริมที่ 10-20 กรัมต่อวัน โดยแบ่งให้เฉลี่ยไปใน 24 ชั่วโมง [Expert consensus]

F2 แม้ว่าสูตรที่ผสมแบคทีเรีย probiotics จะดูเหมือนว่าปลอดภัยในผู้ป่วยวิกฤติโดยทั่วไป หากจะใช้ ควรใช้ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีงานวิจัยแบบ RCT รองรับแล้วว่าปลอดภัย และมีประโยชน์ทางคลินิกเท่านั้น [Quality: low]

F3 การให้สูตรที่มีการผสมวิตามินที่มีความสามารถในการต้านอนุมูลอิสระ และแร่ธาตุต่างๆ ในขนาดที่ปลอดภัย สามารถให้ได้ในผู้ป่วยวิกฤติโดยทั่วไป [Quality: low]

F4 ไม่ควรเสริม glutamine ในสูตรอาหารทางสายให้อาหารสำหรับผู้ป่วยทั่วไป [Quality: moderate]

ตอนหน้ามาต่อกับเรื่องของอาหารทางหลอดเลือดดำ (parenteral nutrition) กันครับ

Reference:

McClave S, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN. 2016; 40(2): 159-211. [Download here 2016 ASPEN SCCM GUIDELINES]

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา