2016 Updated Nutrition Care Process ในผู้ใหญ่ที่มีน้ำหนักเกิน/โรคอ้วน ตอนที่ 2

หลังจากตอนที่แล้วเราได้พูดถึงการประเมินภาวะโภชนาการ และคำแนะนำทางโภชนาการเบื้องต้นกันแล้ว ในตอนที่สองนี้เราจะมาพูดกันต่อถึงรูปแบบการบริโภคอาหารกันนะครับ

คำแนะนำเกี่ยวกับแบบแผนการบริโภคอาหารและการกำหนดสัดส่วนสารอาหาร

งานวิจัยหลายๆ งานพบว่าการให้คำแนะนำโดยมุ่งเน้นไปที่รูปแบบ/แบบแผนการบริโภคอาหาร (เช่นการบริโภคอาหารแบบเมดิเตอเรเนียน; Mediterranean diet) มีประสิทธิภาพในการลดน้ำหนักได้ เช่นเดียวกัน งานวิจัยหลายๆ งานพบว่าการให้คำแนะนำโดยการกำหนดปริมาณแคลอรี และ/หรือปริมาณสารอาหารหลักที่ควรได้รับ (เช่น โปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมัน) มีประสิทธิภาพในการลดน้ำหนักได้ ความน่าสนใจอยู่ที่ไม่ว่าจะเป็นการกำหนดปริมาณพลังงานที่ควรได้รับ หรือการกำหนดชนิดของอาหารที่แนะนำให้บริโภค (และชนิดของอาหารที่แนะนำให้จำกัด) ก็สามารถทำให้คนไข้ลดน้ำหนักได้เหมือนกัน

เมื่อมาดูถึงประสิทธิภาพ เราพบว่าคำแนะนำเหล่านี้สามารถทำให้คนไข้ลดน้ำหนักได้ตั้งแต่ 4 ถึง 12 กิโลกรัมใน 6 เดือน หลังจากนั้นน้ำหนักจะเริ่มเสถียร และในบางคนจะกลับคืนมา แต่ก็ยังคงอยู่ในระดับที่น้ำหนักลดลงไป 4 ถึง 10 กิโลกรัม และเมื่อผ่านไป 2 ปี น้ำหนักที่ลดได้ก็ยังคงอยู่ที่ประมาณ 3 ถึง 4 กิโลกรัม ซึ่งก็แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพในการคงน้ำหนักที่ลดไว้อย่างยั่งยืน ความน่าสนใจอีกอย่างที่ควรคำนึงถึงก็คือ ไม่มีรูปแบบการบริโภคไหนที่มีประสิทธิภาพเหนือกว่ารูปแบบการบริโภคอื่นๆ อย่างชัดเจน และสิ่งที่ต้องคำนึงถึงด้วยก็คือ คุณค่าทางโภชนาการที่ได้รับ เพราะการจำกัดพลังงานมากๆ อาจทำให้ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย รวมถึงในบางกรณี ยังต้องดูผลกระทบต่อสุขภาพ เช่น ระดับน้ำตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด ฯลฯ ด้วย  (ไม่ใช่ว่ามองถึงการลดน้ำหนักอย่างเดียว)

รูปแบบของคำแนะนำที่มีงานวิจัยรองรับจะมีอยู่ด้วยกัน 3 แบบหลักๆ คือ

  • คำแนะนำที่มุ่งเน้นไปที่การจำกัดพลังงาน
    • อาหารจำกัดพลังงาน (Low-calorie diet; LCD) โดยมากจะอยู่ที่ประมาณ 1200 – 1600 กิโลแคลอรีต่อวัน และไม่น้อยไปกว่า 800 กิโลแคลอรีต่อวัน โดยมากแล้วคำแนะนำในการบริโภคอาหารแบบ LCD หากจะให้มีประสิทธิภาพ และคนไข้สามารถทำได้ ควรมาพร้อมกับตารางอาหาร หรือกำหนดรายการอาหารไปเลย หรือมีการใช้อาหารทางการแพทย์ชนิดดื่ม (Oral Nutrition Supplement) เพื่อดื่มทดแทนมื้ออาหาร เพื่อช่วยให้คนไข้สามารถเลือกอาหารบริโภคได้ดีขึ้น งานวิจัยพบว่าการบริโภคอาหารแบบ LCD สามารถลดน้ำหนักได้ระยะสั้น และการใช้อาหารทางการแพทย์ทดแทนมื้ออาหาร ทำให้คนไข้สามารถลดน้ำหนักได้ดีกว่าการให้คำแนะนำ LCD กับอาหารทั่วไป (โดยคนไข้ในกลุ่มที่ใช้อาหารทดแทน ลดน้ำหนักได้มากกว่ากลุ่มที่บริโภคอาหาร LCD ปกติ 2.54 กิโลกรัมใน 3 เดือน และ 2.43 กิโลกรัมใน 1 ปี)
    • อาหารพลังงานต่ำมาก (Very-low calorie diet; VLCD) โดยมากจะน้อยกว่า 800 กิโลแคลอรีต่อวัน การให้คำแนะนำ VLCD ควรมาพร้อมกับตารางอาหาร หรือการใช้อาหารทางการแพทย์ชนิดดื่มทดแทน และการให้คำแนะนำแบบนี้จำเป็นต้องคำนึงถึงปริมาณโปรตีนที่ควรจะได้รับอย่างมาก เพราะมิฉะนั้นกล้ามเนื้อของคนไข้จะลดลงแทนที่จะเป็นไขมัน โดยมากปริมาณโปรตีนจะอยู่ในช่วง 0.8 – 1.5 กรัม/กิโลกรัม ideal body weight/วัน การใช้ VLCD ควรใช้ในคนไข้ที่มี BMI มากกว่าหรือเท่ากับ 30 กก./ม2 เท่านั้น และโดยมากจะใช้กับผู้ที่กำลังรอผ่าตัดกระเพาะเพื่อลดน้ำหนัก (Bariatric surgery) เพื่อลดความเสี่ยงขณะผ่าตัด งานวิจัยระบุว่าการใช้ VLCD มีประสิทธิภาพในการลดน้ำหนักมากกว่า LCD ในระยะสั้น (4 เดือน) แต่ไม่แตกต่างกับ LCD ในระยะยาว (1 ปีขึ้นไป)
  • คำแนะนำที่มุ่งเน้นไปที่การกำหนดสารอาหาร มีงานวิจัยจำนวนมากพยายามหาสัดส่วนของสารอาหารที่เหมาะสมกับการลดน้ำหนัก แต่อย่างไรก็ตามต้องคำนึงตรงจุดนี้ที่ว่า การเพิ่มหรือลดสารอาหารใด สารอาหารหนึ่ง จะมีผลกระทบโดยตรงต่อสารอาหารอื่นๆ เช่น การลดคาร์โบไฮเดรตลง ก็จะเป็นการเพิ่มโปรตีน/ไขมันโดยอัตโนมัติ ซึ่งรูปแบบการบริโภคอาหารแบบนี้ในหลายๆ งานวิจัยมักจะไม่ได้พูดถึง ทำให้ผลลัพธ์ที่ได้ต้องแปลผลอย่างระมัดระวังนะครับ
    • อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำ (Low-carbohydrate diet) คำจำกัดความของอาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำไม่ใช่แบบต่ำแค่ 25-45% ของพลังงานทั้งหมดนะครับ แต่หมายถึงการจำกัดคาร์โบไฮเดรตให้น้อยกว่า 20 กรัมต่อวัน โดยไม่จำกัดพลังงานหรือสารอาหารอื่นๆ จนได้น้ำหนักที่ต้องการ จึงเพิ่มคาร์โบไฮเดรตเป็น 50 กรัมต่อวัน หลายๆ คนอาจจะคุ้นชินกับชื่อแบบแผนการบริโภคอาหารนี้ว่า Atkin’s diet งานวิจัยระบุว่า ไม่ว่าจะเป็นการบริโภคอาหารแบบคาร์โบไฮเดรตต่ำ หรือไขมันต่ำ ก็สามารถลดน้ำหนักได้เหมือนกัน แต่แตกต่างกันที่ผลต่อสุขภาพ โดยอาหารไขมันต่ำและแคลอรีต่ำ จะช่วยลด LDL-C ได้มากกว่า แต่อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำจะช่วยลดไขมันไตรกลีเซอไรด์ได้มากกว่า รวมถึงเพิ่มระดับ HDL-C ได้ดีกว่า
    • อาหารดัชนีน้ำตาลต่ำ (Low-glycemic index/glycemic load diet)  อันที่จริงยังไม่มีมาตรฐานเลยครับว่าอาหารจะต้องมี GI/GL แค่ไหนถึงจะเรียกว่าอาหารดัชนีน้ำตาลต่ำได้ รวมถึงมีหลายๆ งานวิจัยระบุว่า การบริโภคอาหารเป็นมื้ออาหาร (หรือมีอาหารหลายๆ ชนิดร่วมกัน) จะส่งผลต่อระดับ GI/GL ของอาหารแต่ละชนิดได้ ดังนั้นการบริโภคอาหารแบบนี้จึงแทบไม่มีงานวิจัยรองรับ ยิ่งถ้าไม่จำกัดพลังงานด้วยแล้วยิ่งไม่เห็นเลยครับ อย่างไรก็ตามมีงานวิจัยแบบ RCT งานหนึ่งพบว่า ถ้าใช้อาหารดัชนีน้ำตาลต่ำ ร่วมกับการจำกัดพลังงาน พบว่าคนไข้สามารถควบคุมน้ำตาล และมีความไวต่ออินซูลินเพิ่มขึ้นได้ เมื่อเปรียบเทียบกับอาหารไขมันต่ำที่มีดัชนีน้ำตาลสูงครับ
    • อาหารโปรตีนสูง (High protein diet) หมายความว่าอาหารที่มีองค์ประกอบของโปรตีนมากกว่าหรือเท่ากับ 20% ของพลังงานทั้งหมด โดยไม่ได้มีการควบคุมระดับคาร์โบไฮเดรตหรือไขมัน และโดยมากอาหารโปรตีนสูงจะมีการกำกับพลังงานไว้ด้วยเพื่อช่วยในการลดน้ำหนัก พบว่ามีประสิทธิภาพในการลดน้ำหนักเช่นกัน แต่ผลต่อสุขภาพก็จะแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับว่า สัดส่วนคาร์โบไฮเดรตและไขมันที่เหลือเป็นอย่างไร ถ้าไขมันมากกว่า ก็จะเป็นอาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำ ถ้าคาร์โบไฮเดรตมากกว่า ก็จะเป็นอาหารไขมันต่ำ
  • คำแนะนำที่มุ่งเน้นไปที่แบบแผนการบริโภคอาหาร คำแนะนำรูปแบบนี้ จะไม่ได้โฟกัสที่พลังงานหรือสารอาหาร แต่จะมองไปถึงภาพรวมของการบริโภคอาหาร ชนิดอาหารที่ควรบริโภค ชนิดอาหารที่ไม่ควรบริโภค มากกว่า ซึ่งโภชนบัญญัติ (Dietary guidelines) ของประเทศต่างๆ ก็มักจะออกคำแนะนำประมาณนี้ ไม่ว่าจะเป็นสหรัฐอเมริกา หรือประเทศไทย (โภชนบัญญัติ 9 ประการ) ประเด็นที่น่าสนใจของคำแนะนำแบบนี้คือนอกจากจะช่วยลดน้ำหนัก (ถึงจะไม่ได้มากเมื่อเทียบกับคำแนะนำด้านบนๆ ที่มุ่งไปที่การลดน้ำหนัก) ในแง่ของการลดความเสี่ยงการเกิดโรค และความครบคุณค่าทางโภชนาการ การให้คำแนะนำแบบนี้มีแนวโน้มที่จะมีประโยชน์ด้วย เพราะในบางครั้งการมุ่งเน้นที่สารอาหาร อาจจะทำให้ละเลยถึงอาหารหลายๆ ประเภท เช่น ผักผลไม้ (ที่ไม่ค่อยให้พลังงานเท่ากับอาหารประเภทอื่นๆ) ทำให้ได้วิตามินและแร่ธาตุไม่ครบถ้วน
    • ความเข้มข้นของพลังงาน (Energy density) คืออัตราส่วนของพลังงานที่ได้จากอาหารชนิดหนึ่ง ต่อน้ำหนักของอาหารนั้นๆ (kcal/g) อาหารที่มีความเข้มข้นของพลังงานมาก มักจะมีปริมาณน้ำ ใยอาหาร น้อย แต่ไขมันมาก ดังนั้นการเลือกบริโภคอาหารที่มีความเข้มข้นของพลังงานน้อยๆ จะทำให้สามารถบริโภคได้ในจำนวนที่มากขึ้น ในระดับพลังงานเท่ากัน ซึ่งอาจส่งผลต่อความอิ่ม และพลังงานโดยรวมที่ได้รับลดลง มีงานวิจัยทดลองลดความเข้มข้นของพลังงานลง 20% ในมื้อเช้า กลางวัน และเย็น (โดยการเพิ่มผักผลไม้ ลดไขมัน และเพิ่มปริมาณน้ำในมื้ออาหาร) พบว่าสามารถลดปริมาณพลังงานที่ได้รับลงได้ โดยการลดไขมันทำให้ปริมาณพลังงานลดลงมากที่สุด แต่งานวิจัยที่สังเกตผลโดยตรงของการบริโภคอาหารโดยเน้นที่อาหารความเข้มข้นพลังงานต่ำต่อการลดน้ำหนักยังมีน้อย และรูปแบบของงานวิจัยเองยังหลากหลาย จึงทำให้ยังสรุปไม่ได้แน่ชัดว่าการใช้แนวทางนี้มีประโยชน์หรือไม่ในการลดน้ำหนัก
    • DASH diet; เป็นแบบแผนการบริโภคอาหารที่ถูกออกแบบมาเพื่อการลดความดันโลหิตในคนไข้ที่มีความดันโลหิตสูง รูปแบบการบริโภคอาหารแบบ DASH เน้นไปที่การบริโภคผักผลไม้ ธัญพืชไม่ขัดสี ถั่ว เมล็ดพืช นมไขมันต่ำ เนื้อสัตว์ไขมันต่ำ และจำกัดการบริโภคโซเดียม รวมถึงเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ โดยปกติแล้ว DASH diet ไม่ได้จำกัดพลังงาน แต่ถ้ามีการจำกัดพลังงาน จะช่วยให้น้ำหนักลดได้ มีงานวิจัยระบุว่าการบริโภคอาหารแบบ DASH ที่จำกัดพลังงานด้วย ช่วยลดความดันโลหิตได้มากกว่าการลดน้ำหนักเพียงอย่างเดียว
    • Mediterranean diet; เป็นแนวทางการบริโภคอาหารที่ประชากรในแถบทะเลเมดิเตอเรเนียนในช่วง 1960 เน้นไปที่การบริโภคอาหารจากพืช (เช่นผัก ผลไม้ ธัญพืช ถั่วเมล็ดแห้ง เมล็ดพืช) น้ำมันมะกอก นม ปลา สัตว์ปีก จำกัดการบริโภคเนื้อแดง และอาหารแปรรูป อาจจำกัดหรือไม่จำกัดพลังงานก็ได้ ก็ให้ผลในการลดน้ำหนักเช่นกัน นอกจากผลในด้านการลดน้ำหนัก การบริโภคอาหารแบบเมดิเตอเรเนียนยังช่วยในด้านสุขภาพด้วย มีงานวิจัยระบุว่าช่วยทำให้ระดับน้ำตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด ความดันโลหิตลดลงมากกว่าการบริโภคอาหารไขมันต่ำ แต่อย่างไรก็ตามงานวิจัยในด้านนี้ยังมีไม่มากนัก

โดยสรุปแล้ว จากหลักฐานที่มีในปัจจุบันพบว่า ไม่ว่าจะเป็นคำแนะนำในรูปแบบใด ถ้าสามารถลดการบริโภคพลังงานได้ 500 – 750 กิโลแคลอรีต่อวันก็สามารถลดน้ำหนักได้ และยังไม่มีงานวิจัยที่ชี้ให้เห็นว่าการบริโภคอาหารรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งมีประสิทธิภาพมากกว่ารูปแบบอื่นๆ

คำแนะนำเกี่ยวกับเวลาในการบริโภคอาหาร

นอกจากเรื่องของตัวอาหารเองแล้ว ยังมีคำแนะนำอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับอาหารได้อีก โดยมากแล้วเราจะพบคำแนะนำอยู่ 3 รูปแบบคือ การกำหนดเวลาในการบริโภคอาหาร ความถี่ในการบริโภคอาหาร และการบริโภคอาหารเช้า แต่อย่างไรก็ตาม งานวิจัยทางด้านนี้ยังมีจำกัด

  • ความถี่ในการบริโภคอาหาร (จำนวนมื้อ) คือจำนวนครั้งของการบริโภคอาหาร ซึ่งจะเป็นอาหารหลัก (meal) หรืออาหารว่าง (snacks) ก็ได้ ในปัจจุบันยังไม่มีคำจำกัดความของมื้ออาหาร เพราะคำว่ามื้อของแต่ละคนย่อมแตกต่างกัน ทั้งในเชิงปริมาณ (จำนวน) และคุณภาพ (ความหลากหลายของอาหารและเครื่องดื่ม) ทำให้การเปรียบเทียบงานวิจัยทำได้ยาก แต่อย่างไรก็ตามมีงานวิจัยแบบ RCT จำนวนหนึ่ง สังเกตความถี่ของการบริโภคอาหารต่อการลดน้ำหนัก และพบว่า การเพิ่มความถี่การบริโภคอาหารไม่ได้ช่วยให้ลดน้ำหนักได้มากขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับความถี่ปกติ
  • เวลาในการบริโภคอาหาร มีข้อมูลระบุว่าการเน้นการบริโภคอาหารในช่วงเช้า ช่วยให้การลดน้ำหนักทำได้ดีขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับการเน้นการบริโภคอาหารในภายหลังของวัน กลไกที่อาจจะอธิบายได้คือการส่งผลต่อนาฬิกาชีวิต (circadian rhythm)  การเน้นการบริโภคอาหารตอนเช้า อาจช่วยให้การทำงานของกลไกนาฬิกาชีวิตที่เรียกว่า peripheral oscillators ทำงานได้สอดคล้องกับสมองส่วนที่ควบคุมนาฬิกาชีวิต (suprachiasmatic nucleus) ทำให้นาฬิกาชีวิตเดินได้ตามปกติ อย่างไรก็ตาม มีงานวิจัยแบบ RCT เพียงงานเดียวที่ทำการทดสอบช่วงเวลาในการบริโภคอาหารกับการลดน้ำหนัก พบว่ากลุ่มตัวอย่าง (เพศหญิงน้ำหนักเกิน) ที่เน้นการบริโภคอาหารตอนเช้า สามารถลดน้ำหนักได้ดีกว่า
  • การบริโภคอาหารเช้า เชื่อว่านักกำหนดอาหารแทบทุกท่านคงได้ยินคำแนะนำนี้มาแล้ว ว่าถ้าอยากลดน้ำหนัก ต้องรับประทานอาหารเช้าสม่ำเสมอ ซึ่งอันที่จริงแล้วคำนิยามของอาหารเช้าในแต่ละงานวิจัยก็ต่างกัน และมีงานวิจัย RCT เพียง 3 งานที่ทดสอบการบริโภคอาหารเช้ากับการลดน้ำหนัก ซึ่งล้วนแต่เป็นงานวิจัยระยะสั้น (<16 สัปดาห์) พบว่า การบริโภคอาหารเช้าเพียงอย่างเดียวไม่ได้ช่วยให้น้ำหนักลดลงได้ โดยไม่มีคำแนะนำอื่นๆ

โดยภาพรวมแล้ว เท่าที่มีหลักฐานในขณะนี้ การเพิ่มความถี่ของการบริโภคอาหาร หรือการบริโภคอาหารเช้า ไม่ได้สัมพันธ์กับการลดน้ำหนักเท่าที่มีความเชื่อกันมา แต่อย่างไรก็ตาม การเน้นการบริโภคอาหารในช่วงเช้า มากกว่าช่วงบ่ายและเย็น อาจช่วยลดน้ำหนักได้

ก็จบกับเรื่องของอาหารกันแล้วนะครับ ตอนหน้า (ซึ่งหวังว่าจะเป็นตอนสุดท้าย) จะพูดถึงคำแนะนำอื่นๆ ที่ช่วยในการลดน้ำหนัก ทั้งเรื่องของการออกกำลังกาย การให้คำปรึกษาทางจิตวิทยา ไปจนถึงการใช้ยาและการผ่าตัดลดน้ำหนักครับ ติดตามต่อได้ในตอนต่อไปครับ

Reference:

Academy of Nutrition and Dietetics. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Interventions for the Treatment of Overweight and Obesity in Adults. J Acad Nutr Diet. 2016; 116: 129-147. [Access here]

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา