2016 Updated Nutrition Care Process ในผู้ใหญ่ที่มีน้ำหนักเกิน/โรคอ้วน ตอนที่ 1

จริงๆ คิดว่าหลายๆ ท่านคงมีความคุ้นเคยเป็นอย่างดีกับการให้คำปรึกษาทางโภชนาการเพื่อลดน้ำหนัก ในผู้ใหญ่ที่มีน้ำหนักเกิน หรือเป็นโรคอ้วนนะครับ เพราะเรียกได้ว่าแทบจะเป็นงานหลักของนักกำหนดอาหารเลยทีเดียว แต่ที่ขุดประเด็นนี้มาอัพเดทกันก็เพราะว่า Academy of Nutrition and Dietetics (หรือชื่อเดิมคือสมาคมนักกำหนดอาหารของสหรัฐอเมริกา) ได้ตีพิมพ์ Position Paper เกี่ยวกับเรื่องนี้มาสดๆ ร้อนๆ เมื่อไม่กี่วันที่ผ่านมานี่เองครับ โดยความดีงามของเปเปอร์นี้คือ เป็นการรวบรวมข้อมูลจากงานวิจัยต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง รวมถึงไกด์ไลน์ที่มีการอัพเดทจากสมาคมต่างๆ (ที่สำคัญคือไกด์ไลน์ปี 2013 จากสมาคมโรคหัวใจ สมาคมแพทย์โรคหัวใจ และสมาคมโรคอ้วนของสหรัฐอเมริกา) เข้ามาอยู่ในเปเปอร์เดียว ทำให้เปเปอร์นี้ค่อนข้างสมบูรณ์ในเชิงที่นักกำหนดอาหารสามารถเอาไปใช้ได้โดยมีข้อมูลอ้างอิงครับ

บทความนี้จะเน้นไปที่การสรุปใจความสำคัญในแต่ละหัวข้อนะครับ ผู้ใดที่ต้องการข้อมูลรายละเอียด สามารถไปโหลดเปเปอร์ฉบับเต็มได้ตามลิงค์ใน Reference ด้านล่างเลยครับ (เปเปอร์นี้โหลดฟรีครับ)

เป้าหมายของการลดน้ำหนัก

  • เป้าหมายของการลดน้ำหนักอาจแตกต่างกันได้ในแต่ละบุคคล และควรเป็นตัวเลขที่ทำได้จริง ซึ่งอาจจะเป็นข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้: ไม่เกิน 1 กิโลกรัม/สัปดาห์, ไม่เกิน 10% ของน้ำหนักตัวปัจจุบัน, ไม่เกิน 3-5% ของน้ำหนักตัวปัจจุบันถ้ามีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดอื่นๆ (เช่นความดันโลหิตสูง, ไขมันในเลือดสูง, น้ำตาลในเลือดสูง) การกำหนดเป้าหมายที่เป็นไปได้ แล้วค่อยๆ พัฒนาขึ้นเรื่อยๆ โอกาสสำเร็จจะมากกว่าการกำหนดเป้าหมายทีละมากๆ ครับ
  • นอกจากการลดน้ำหนักแล้ว สิ่งที่สำคัญยิ่งกว่าคือการคงน้ำหนักที่ลดได้แล้วให้อยู่กับที่ ไม่เกิดการโยโย่ ซึ่งจะทำได้นั้น ต้องอาศัยการปรับพฤติกรรมทั้งการควบคุมอาหารและการออกกำลังกายครับ มีคำแนะนำจากสมาคมเวชศาสตร์การกีฬาของอเมริกาในปี 2009 บอกว่า จะทำให้น้ำหนักคงที่ได้ ต้องออกกำลังกายอย่างน้อย 250 นาทีต่อสัปดาห์ (หรือวันละ 30-40 นาที) ครับ (ซึ่งจะมากกว่าไกด์ไลน์ทั่วไปที่แนะนำให้ออกกำลังกายอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ เพื่อส่งเสริมสุขภาพครับ)

การประเมินภาวะโภชนาการ

  • ข้อมูลหลักๆ ที่ควรได้จากการประเมินภาวะโภชนาการ* ได้แก่
    • การวัดสัดส่วนของร่างกาย (Anthropometry) : น้ำหนัก ส่วนสูง BMI เส้นรอบเอว ประวัติน้ำหนัก(เพิ่มขึ้น-ลดลง) องค์ประกอบของร่างกาย* (Body Composition)
    • ผลทางห้องปฏิบัติการ : ระดับน้ำตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด ผลตรวจทางระบบต่อมไร้ท่อ (เช่น ฮอร์โมนไทรอยด์)
    • การตรวจร่างกายทางโภชนาการ (Nutrition-focused Physical Findings) : ความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ ระดับความอยากอาหาร ความสามารถในการสื่อสาร ความพิการ ฯลฯ
    • ประวัติทางโภชนาการ : พฤติกรรมการบริโภคอาหาร ปริมาณ ความถี่ พลังงานและสารอาหารที่ได้รับ ประวัติลักษณะแบบแผนการบริโภคอาหาร การแพ้อาหาร ความเชื่อ ความชอบส่วนตัว แรงจูงใจ สิ่งแวดล้อมที่เกี่ยวข้องกับโภชนาการ ยาและผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่ใช้ การมีกิจกรรมทางกาย (Physical Activity)
    • ประวัติผู้ป่วย : โรคร่วม ประวัติครอบครัว สถานะทางเศรษฐสังคม (Socioeconomic status)

*ไม่ได้หมายความว่าจะต้องเก็บทุกตัวตามด้านบน แต่ข้อมูลด้านบนใช้เป็นกรอบแนวคิดคร่าวๆ ในการเลือกข้อมูลเพื่อนำมาประกอบการประเมินภาวะโภชนาการในภาพรวมของผู้ป่วย

  • การประเมินความต้องการพลังงานของผู้ป่วย วิธีมาตรฐานที่สุดคือการใช้ Indirect Calorimetry เพื่อวัดค่า Resting Metabolic Rate (RMR) แต่หากไม่สามารถใช้ได้ ให้ใช้สูตร Mifflin-St.Jeor’s Equation โดยใช้น้ำหนักตัวปัจจุบัน ในการคำนวณ RMR ในผู้ป่วยกลุ่มนี้** ***

** ตรงนี้ขอ note ไว้อีกนิดนึงเช่นกันครับ (เป็นความเห็นส่วนตัวของผู้เขียนนะครับ) เพราะงานวิจัยที่เป็นต้นกำเนิดของสูตร Mifflin-St.Jeor’s ทำในกลุ่มตัวอย่างที่เป็นชาวตะวันตกซะเป็นส่วนใหญ่ ดังนั้นจึงอาจจะหรืออาจจะไม่สอดคล้องกับกลุ่มประชากรชาวไทยก็ได้ ยังไม่มีงานวิจัยในคนไทยยืนยัน เพราะฉะนั้นการคำนวณความต้องการพลังงาน จึงควรใช้ clinical judgement ของนักกำหนดอาหารเองในการประเมินร่วมด้วยครับ

*** สังเกตว่าคำแนะนำไม่มีระบุการใช้ Ideal Body Weight (IBW) หรือ Adjusted Ideal Body Weight (AIBW) เลยครับ เนื่องจากไม่มีงานวิจัยรองรับว่าใช้ตัวเลขน้ำหนักตัวนี้จะให้ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีกว่าการใช้น้ำหนักตัวปัจจุบันครับ

  • Activity Factor ที่ใช้คูณกับ RMR เพื่อให้ได้ออกมาเป็น Total Energy Expenditure (TEE) คือ
    • กิจกรรมนั่งกับที่เป็นหลัก (sedentary) 1.0 – 1.4
    • กิจกรรมเบา (low) 1.4 – 1.6
    • กิจกรรมหนัก (active) 1.6 – 1.9
    • กิจกรรมหนักมาก (very active) 1.9 – 2.5
  • อีกสิ่งหนึ่งที่ลืมไม่ได้เลยในการประเมินภาวะโภชนาการ คือ ต้องประเมินความพร้อม แรงจูงใจ และความมั่นใจของผู้ป่วยในการลดน้ำหนักด้วยครับ โมเดลหลายๆ อย่างที่นำมาใช้ได้ ก็เช่น cognitive behavioral therapy, transtheoretical model (stage of change) social cognitive theory/social learning theory เป็นต้น ****

**** อ่านเพิ่มเติมส่วนหนึ่งได้จากบทความ Motivational Interviewing และ Stage of Change ได้ครับ

แนวปฏิบัติทางโภชนาการ

  • สิ่งที่เป็นหัวใจหลักของโภชนาการในการลดน้ำหนัก ยังคงเป็นการควบคุมปริมาณอาหาร เพื่อให้ได้พลังงานน้อยกว่าที่ใช้ไปนั่นเองครับ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น ยังไม่มีสูตรลดน้ำหนักใดที่มีการพิสูจน์ว่าได้ประโยชน์เหนือกว่าสูตรอื่นๆ อย่างชัดเจนในประชากรทุกกลุ่ม ดังนั้นสิ่งสำคัญคือ ควรจะประเมินความชอบ แบบแผนการบริโภคอาหารแต่เดิมของผู้ป่วย แล้วจึงค่อยแนะนำแบบแผนการบริโภคอาหารที่สอดคล้องกับบริบทของผู้ป่วย ก็จะทำให้ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติได้ง่ายกว่า
    • แนวทางการบริโภคอาหารที่มีงานวิจัยแบบ RCT พิสูจน์ว่าได้ผล ก็คือ ลดการดื่มเครื่องดื่มหวานๆ อาหารพลังงานต่ำ (Low-calorie diet; LCD) อาหารพลังงานต่ำมาก (Very-low-calorie diet; VLCD) การใช้อาหารทดแทน (Meal replacement) การออกแบบมื้ออาหารจำเพาะ (Structured meal plan) อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำ อาหารโปรตีนสูงที่จำกัดพลังงาน อาหารแบบ DASHจำกัดพลังงาน และ อาหารแบบเมดิเตอเรเนียนจำกัดพลังงาน
    • แนวทางการบริโภคอาหารที่มีงานวิจัยแบบ RCT แต่ไม่พบว่าได้ประโยชน์ คือ การเพิ่มผักผลไม้ (เพียงอย่างเดียวโดยไม่มีคำแนะนำอย่างอื่น) และ อาหารที่มี glycemic index/ glycemic load ต่ำ แต่ไม่จำกัดพลังงาน
    • แนวทางการบริโภคอาหารที่ยังไม่มีงานวิจัยแบบ RCT รองรับ คือ ลดการบริโภคอาหารจานด่วน เน้นบริโภคอาหารที่มีความเข้มข้นของสารอาหาร (nutrient density) สูง การแนะนำเรื่องความถี่ในการบริโภคอาหาร เวลาในการบริโภคอาหาร และการบริโภคอาหารเช้า
  • การกำหนดพลังงานที่ควรได้รับเพื่อลดน้ำหนักสำหรับผู้หญิง อาจอยู่ในช่วง 1200-1500 กิโลแคลอรี/วัน ส่วนสำหรับผู้ชาย อาจอยู่ในช่วง 1500-1800 กิโลแคลอรี/วัน หรือหักลบจากความต้องการพลังงานต่อวันประมาณ 500-750 กิโลแคลอรี ยังคงเป็นทฤษฎีที่ใช้ได้ หรือจะใช้วิธีการจำกัดอาหารตามแนวทางการบริโภคอาหารที่มีงานวิจัยแบบ RCT รับรองตามด้านบนก็ได้ แต่อย่างไรก็ตาม ต้องคำนึงถึง ความชอบของผู้ป่วย โรคร่วมที่เป็นอยู่ และการได้รับสารอาหารอื่นๆ ครบถ้วนแม้พลังงานจะถูกจำกัดอยู่ ซึ่งผู้ป่วยแต่ละรายย่อมมีความชอบแตกต่างกัน การกำหนดอาหารจึงควรเป็นแบบเฉพาะบุคคล (individualized prescribed diet)

การปรับพฤติกรรมการบริโภคทีละน้อย (Small Food-based Change)

มีทฤษฎีที่ว่า การปรับพฤติกรรมทั่วไปเล็กน้อย เช่น การลดการดื่มน้ำหวาน น้ำอัดลม (ที่อาจช่วยลดพลังงานได้ 100-200 กิโลแคลอรีต่อวัน) ก็มีผลช่วยในเรื่องของการลดน้ำหนักเช่นเดียวกัน ถึงแม้ว่าจะไม่ได้เป็นการลดพลังงานเยอะ แต่ก็เป็นแนวทางที่ทำได้สะดวก ง่าย และยั่งยืนกว่าการปรับสัดส่วนของอาหารไปโดยสิ้นเชิง

  • เพิ่มการบริโภคผักผลไม้ เป็นที่รู้กันว่าการเพิมการบริโภคผักและผลไม้ช่วยเพิ่มความอิ่ม โดยที่ปริมาณพลังงานที่บริโภคที่ลดลงด้วย (โดยเฉพาะถ้าแทนที่อาหารพลังงานสูงๆ ชนิดอื่นด้วยผักและผลไม้) อย่างไรก็ตาม งานวิจัยแบบ RCT ที่สังเกตผลของการเพิ่มผักและผลไม้เพียงอย่างเดียวโดยไม่มีการปรับพฤติกรรมอื่นๆ ไม่พบว่าช่วยลดน้ำหนักได้ ดังนั้น [ความเห็นส่วนตัวของผู้เขียน] คำแนะนำเรื่องการเพิมการบริโภคผักและผลไม้ จึงควรกระทำไปควบคู่กับคำแนะนำอื่นๆ
  • ลดการดื่มเครื่องดื่มหวานและน้ำอัดลม การลดการดื่มเครื่องดื่มหวานๆ และน้ำอัดลม อาจช่วยทำให้พลังงานที่บริโภคโดยรวมต่อวันลดลงด้วย ตราบเท่าที่ผู้ป่วยไม่บริโภคอาหารหรือเครื่องดื่มๆ อื่นๆ จนได้แคลอรีทดแทนกัน งานวิจัยแบบ RCT ที่ทำการแทนที่เครื่องดื่มหวานด้วยน้ำเปล่าหรือเครื่องดื่มไม่มีพลังงาน (ใช้น้ำตาลเทียม) พบว่าช่วยลดน้ำหนักได้ 2 – 2.5% ใน 6 เดือน บางท่านอาจกังวลเรื่องของการใช้น้ำตาลเทียม แต่ก็มีงานวิจัยเปรียบเทียบการดื่มเครื่องดื่มที่มีน้ำตาลเทียม เปรียบเทียบกับการดื่มน้ำเปล่า พบว่าส่งผลต่อความหิวไม่แตกต่างกัน
  • อาหารจานด่วน อาหารจานด่วนที่พูดถึงใน paper นี้คืออาหารจานด่วนแบบตะวันตก ที่ให้พลังงานสูง และมักเสิร์ฟในปริมาณมาก ดังนั้นคำแนะนำทางโภชนาการโดยทั่วไปจึงมักให้หลีกเลี่ยงหรืองดการบริโภคอาหารจานด่วนเพื่อลดน้ำหนัก แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีงานวิจัยแบบ RCT ที่สังเกตผลของการงดการบริโภคอาหารจานด่วนโดยไม่มีการปรับพฤติกรรมอื่นๆ แต่อย่างใด

การจำกัดสัดส่วนอาหาร (Portion Control)

การจำกัดสัดส่วนของอาหาร สามารถทำได้หลายวิธี เช่น การจัดเมนูอาหารล่วงหน้า หรือการใช้ภาชนะที่มีการจำกัดขนาด หรือแม้แต่การใช้แนวทางของจานอาหารสุขภาพ (ซึ่งในต่างประเทศคือ MyPlate ในประเทศไทยคือ จานอาหารสุขภาพ 2:1:1) คำแนะนำระบุว่า แนวทางการจำกัดสัดส่วนอาหาร เป็นหนึ่งในวิธีที่ช่วยให้การลดน้ำหนักประสบความสำเร็จได้ มีงานวิจัยทดลองให้ผู้เข้าร่วมรับประทานอาหารที่มีการจำกัดสัดส่วนของอาหารอย่างน้อย 1 มื้อต่อวัน ร่วมกับกิจกรรมอื่นๆ ในโปรแกรมลดน้ำหนัก พบว่าผู้เข้าร่วมที่มีการจำกัดสัดส่วนของอาหารมีน้ำหนักลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

ในตอนหน้าเราจะมาพูดถึงกันเรื่องของแบบแผนอาหารต่างๆ ว่ามีงานวิจัยรองรับในเรื่องของผลการลดน้ำหนักมากน้อยแค่ไหน ติดตามตอนต่อไปได้ครับ 🙂

Reference:

Academy of Nutrition and Dietetics. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Interventions for the Treatment of Overweight and Obesity in Adults. J Acad Nutr Diet. 2016; 116: 129-147. [Access here]

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา