ทฤษฎีลำดับขั้นของการเปลี่ยนแปลง (Stage of Change Theory)

จากตอนที่แล้วที่ได้พูดถึงเรื่องของ Motivational Interviewing หรือการสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจกันแล้ว ในตอนนี้เลยขออนุญาตแจกแจงรายละเอียดของทฤษฎีย่อยอันหนึ่งที่ได้กล่าวถึงไปแต่ไม่มากนัก นั่นก็คือทฤษฎีลำดับขั้นของการเปลี่ยนแปลง หรือที่ภาษาอังกฤษเรียกว่า Stage of Change ครับ

The Stages of Change

ในการประยุกต์ใช้ทฤษฎีนี้ในการให้คำปรึกษา สิ่งแรกที่ต้องคำนึงถึงเป็นอันดับแรกเลยก็คือ “ความพร้อม” ของคนไข้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมครับ เราจะรู้ได้โดยการ “ฟังอย่างตั้งใจ” เมื่อเราฟังคนไข้อย่างตั้งใจ เราจะสามารถประเมินได้ว่าคนไข้พร้อมที่จะเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมหรือไม่ อย่างไร และอยู่ในขั้นไหนของลำดับขั้นของการเปลี่ยนแปลง อย่างไรก็ตาม ต้องพึงระลึกไว้เสมอเลยครับว่าลำดับขั้นเหล่านี้เปลี่ยนแปลงได้ เพราะฉะนั้นการระบุคนไข้ว่าอยู่ในขั้นใด ณ เวลานั้นๆ ก็ไม่ได้หมายความว่าคนไข้จะไม่สามารถเลื่อนลำดับขั้นได้ในอนาคต (ไม่ว่าจะขึ้นหรือลง) โดยทั่วไปแล้วลำดับขั้นของการเปลี่ยนแปลงมีอยู่ 6 ขั้นตอน คือ

  • Pre-contemplation ขั้นตอนนี้ คนไข้ยังไม่พร้อมสำหรับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และอาจจะยังไม่เห็นว่าพฤติกรรมที่ทำอยู่เป็นปัญหาด้วย
  • Contemplation คนไข้รับรู้ถึงปัญหาที่เกิด และคิดว่าน่าจะปรับเปลี่ยนพฤติกรรม แต่ยังคงไม่เริ่มปรับพฤติกรรมใดๆ
  • Preparation คนไข้เริ่มวางแผนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เริ่มตั้งเป้าหมาย เตรียมพร้อมสำหรับการปรับเปลี่ยน
  • Action คนไข้เริ่มปฏิบัติตามแผนที่วางไว้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
  • Maintenance คนไข้สามารถปฏิบัติตามแผนที่วางไว้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้อย่างน้อย 6 เดือน
  • Relapse เป็นขั้นตอนที่อาจเกิดหรือไม่ก็ได้ คือ คนไข้กลับไปกระทำพฤติกรรมเดิม

และในขั้นตอนสุดท้าย ซึ่งไม่อยู่ใน 6 ขั้นตอนในภาพด้านบน ก็คือ Termination เป็นขั้นตอนที่การเปลี่ยนแปลงนั้นกลายเป็นนิสัย และค่อนข้างมั่นใจได้ว่าคนไข้จะไม่กลับไปทำพฤติกรรมเดิม ก็ถือเป็นการจบกระบวนการครับ

จากที่กล่าวมา น่าจะพอทำให้ได้เห็นภาพของลำดับขั้นของการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในคนไข้แต่ละคนนะครับ ดังนั้นเราจะเห็นได้ว่า แม้จะเป็นโรคเดียวกัน แต่การให้คำปรึกษาที่เหมาะกับแต่ละบุคคลย่อมต่างกัน การเน้นไปที่ “การให้โภชนศึกษา” แทน “การให้คำปรึกษาทางโภชนาการ” (และพูดแบบเดิมซ้ำๆ ทุกคน) ถึงแม้ว่าจะประหยัดเวลาและทำให้การทำงานง่ายขึ้น แต่ประสิทธิภาพในการให้คำปรึกษาย่อมไม่มากเท่าที่ควรจะเป็นครับ

ตัวอย่างเช่น ในคนไข้ที่เป็นเบาหวาน และอยู่ในขั้น pre-contemplation คือยังไม่เห็นว่าพฤติกรรมการกิน หรือการไม่ออกกำลังกายของตนเองเป็นปัญหา (หรือบางทีก็เห็นแล้วแต่ยังไม่ยอมรับ) การให้คำปรึกษาทางโภชนาการในคนไข้กลุ่มนี้ จึงน่าจะเน้นไปที่การ “ทำให้คนไข้ตระหนักถึงปัญหาที่เกิดขึ้นในปัจจุบัน” หรือ “ชี้ให้เห็นถึงประโยชน์ของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทีละน้อย” มากกว่าการโถมความรู้ใส่คนไข้ครับ เราอาจจะสอนอาหารแลกเปลี่ยน การอ่านฉลากโภชนาการ รวมไปถึงการกำหนดอาหารให้คนไข้ในกลุ่มนี้ในคราวเดียวได้ แต่โอกาสที่จะสำเร็จนั้นยากมากครับ เพราะคนไข้ยังไม่เห็นถึงปัญหาเลย โอกาสที่จะปรับพฤติกรรมก็น้อย แถมในบางครั้งยังไม่แน่ใจด้วยซ้ำว่าต้องปรับอะไรบ้าง เพราะฉะนั้นสิ่งที่ง่ายที่สุดย่อมเป็น ก็ทำแบบเดิม นักกำหนดอาหารไม่ควรจะตั้งเป้าหมายว่าจะต้องสอนให้สำเร็จทุกอย่างในคราวเดียว เพราะในทางปฏิบัติแล้วการสอนครั้งเดียวแล้วมุ่งหวังให้คนไข้สามารถปรับพฤติกรรมได้นั้นยากมากครับ

เราอาจจะให้โจทย์แก่คนไข้ไปคิดตามที่บอก แล้วให้คนไข้กลับมา follow-up อีกครั้ง ครั้งนี้คนไข้อาจจะมองเห็นปัญหา หรือเห็นประโยชน์แล้ว แต่อาจจะยังมีเหตุผลต่างๆ นานา มารองรับ เช่น หน้าที่การงานบังคับ ไม่มีเวลาออกกำลังกาย ไม่มีเวลาทำอาหาร ไม่เคยกินผักผลไม้แต่เด็ก ฯลฯ ถ้ามองในมุมพฤติกรรมที่ออกมา อาจจะยังไม่มีการพัฒนาใดๆ แต่ถ้ามองในมุมลำดับขั้นของการเปลี่ยนแปลง คนไข้ก็ก้าวขึ้นมาอีกระดับสู่ contemplation แล้ว นักกำหนดอาหารก็อาจจะให้คนไข้คิดถึงข้อดี-ข้อเสียของการปรับพฤติกรรมแต่ละอย่าง (ซึ่งก็ต้องอาศัยการฟังอย่างตั้งใจ และการสนทนาอย่างเป็นมิตร) แล้วค่อยๆ หาทางร่วมกันว่า พฤติกรรมใดที่มีแนวโน้มที่จะสามารถเปลี่ยนได้ ก็หยิบจุดนั้นมาเป็นเป้าหมาย ร่วมวางแผนว่าจะทำอย่างไรให้ไปสู่เป้าหมายได้ คนไข้ก็จะก้าวขึ้นมาสู่ขั้น preparation และเมื่อกลับบ้านไปอาจจะไปถึง action ก็ได้ ซึ่งเมื่อกลับมา follow-up อีกครั้ง ก็อาจเป็นได้ทั้งคนไข้สามารถ maintenance พฤติกรรมนั้นๆ ได้ นักกำหนดอาหารก็หาเป้าหมายใหม่ต่อไปในการปรับ บางพฤติกรรมคนไข้อาจไม่พร้อมเนื่องด้วยสาเหตุใดๆ ก็แล้วแต่ การไปบังคับ ปรับพฤติกรรมนั้นๆ ย่อมจะมีโอกาสสำเร็จน้อยกว่าการปรับพฤติกรรมที่คนไข้พร้อมจะเปลี่ยนครับ

จะสังเกตได้ว่า การใช้ทฤษฎีลำดับขั้นของการเปลี่ยนแปลงเข้ามาช่วย (ร่วมกับ Motivational Interviewing) จะทำให้นักกำหนดอาหารสามารถวางเป้าหมายได้เป็นลำดับ ไม่รีบร้อนในการให้ข้อมูลคนไข้ และยังสามารถทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างนักกำหนดอาหารและคนไข้ดีขึ้นได้ มีงานวิจัยหลายงานชี้ให้เห็นว่า การใช้เทคนิคนี้ช่วยทำให้ผลลัพธ์ทางคลินิกของคนไข้ดีขึ้นอย่างชัดเจน เพราะฉะนั้นจริงๆ ไม่ใช่แค่เทคนิคทางทฤษฎี แต่มีงานวิจัยรองรับว่าได้ผลครับ ลองเอาไปปรับใช้กับการทำงานดูนะครับ ช่วงแรกๆ ย่อมเจอปัญหา และอาจจะรู้สึกว่ายาก แต่ถ้าเราลองใช้จนเริ่มเข้าที่เข้าทาง ผมเชื่อว่าจะทำให้การทำงานมีประสิทธิภาพขึ้นอย่างแน่นอนครับ 🙂

Reference:

Resnicow K, McMaster F, Bocian A, Harris D, Zhou Y, Snetselaar L, et al. Motivational interviewing and dietary counseling for obesity in primary care: an RCT. Pediatrics. 2015; 135(4): 649-57.

Spahn JM, Reeves RS, Keim KS, Laquatra I, Kellogg M, Jortberg B, et al. State of the evidence regarding behavior change theories and strategies in nutrition counseling to facilitate health and food behavior change. J Am Diet Assoc. 2010; 110(6): 879-91.

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา