การสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจ (Motivational Interviewing)

เคยมั้ยครับ ที่บางครั้งรู้สึกหงุดหงิดเวลาให้คำปรึกษาทางโภชนาการกับคนไข้ โดยเฉพาะคนไข้ในกลุ่มที่เป็นโรคอ้วนลงพุงหรือโรคไม่ติดต่อเรื้อรังอย่างเช่นเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือโรคหัวใจและหลอดเลือด เพราะคนไข้เหล่านี้ไม่ค่อยอยากจะฟังคำแนะนำเลย ถึงฟังก็ไม่ค่อยเอาไปปฏิบัติตาม ไม่ว่าจะพูดจะอธิบายแค่ไหน สุดท้ายก็กลับมาอีหรอบเดิม

ความเชื่อของนักกำหนดอาหาร (และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ อีกมากมาย) ก็คือ ที่คนไข้ทำพฤติกรรมแบบนี้ ก็เพราะเขาไม่รู้ ถ้าเขารู้เขาจะไม่ทำ เพราะฉะนั้น หน้าที่ของนักกำหนดอาหาร (และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ) ก็คือการให้ความรู้แก่คนไข้ เขาจะได้รู้และนำไปปฏิบัติตาม สุขภาพก็จะแข็งแรงขึ้น ชีวิตก็จะดีขึ้นทันตาเห็น

ถ้าจะบอกว่าเป็นชุดความคิดที่ออกแนว “โลกสวย- มองโลกในแง่ดี” ก็ว่าได้ครับ เพราะในความเป็นจริง เราพบว่า คนไข้ที่มีน้ำหนักเกิน (หรือบางคนก็น้ำหนักเกินจนถือเป็นโรคอ้วน) ไม่ได้เป็นคนที่ขาดความรู้เลย บางคนสามารถคำนวณแคลอรีในอาหารได้เก่งกว่านักกำหนดอาหารอีกก็มีครับ บางคนก็ค้นคว้าหาความรู้เกี่ยวกับการลดน้ำหนักอย่างถูกต้องจนแทบจะเรียกได้ว่าเขียนหนังสือขายได้เลยก็มี และเอาจริงๆ ถ้าถามว่ารู้หรือไม่ว่าจริงๆ แล้วตัวเองต้องกินอาหารยังไง ปฏิบัติตัวอย่างไร ร้อยละเกือบทั้งร้อยก็รู้ครับ กินผักผลไม้ให้มากขึ้น ขนม ของหวาน น้ำหวาน อาหารมันๆ ทอดๆ พวกนี้กินให้น้อยลง ออกกำลังกายทุกวัน ฯลฯ

ปัญหาคือ “รู้หมด แต่อดไม่ได้” !!! และปัญหาเหล่านี้เกิดขึ้นทั่วโลกครับ คนไข้ทั่วโลกเป็นเหมือนกันหมด

แล้ว … อะไรคือสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการนี้ขึ้นล่ะ? โชคดีที่มีหลายๆ คนสงสัยเหมือนกัน ทำให้มีการทบทวนข้อมูลเกี่ยวกับทฤษฎีการให้คำปรึกษาทางโภชนาการมากมาย ซึ่งก็ทำให้ได้ข้อสรุปว่า การปรับเปลี่ยนการบริโภคอาหาร (รวมถึงการปรับการใช้ชีวิต) เป็น “การปรับพฤติกรรม” ซึ่งการปรับพฤติกรรมนี้ มีความรู้อย่างเดียวคงไม่เพียงพอที่จะทำให้ประสบความสำเร็จ ยังมีปัจจัยอื่นๆ อีกมากมาย ที่ส่งผลต่อการปรับพฤติกรรม และนักกำหนดอาหารก็ต้องคำนึงถึงปัจจัยอื่นๆ ด้วยเช่นกัน ไม่ใช่แค่มุ่งเน้นแต่ให้ความรู้ด้านโภชนาการเท่านั้น

แล้วปัจจัยอะไรอีก นอกจากความรู้ ที่ถ้าปรับแล้ว จะช่วยให้การปรับพฤติกรรมสำเร็จมากขึ้น จะตอบคำถามนี้ได้ก็ต้องย้อนไปดูงานวิจัยทางจิตวิทยาเข้ามาประกอบครับ หลายๆ งานวิจัยพบว่า ไม่ว่าจะเป็นการปรับพฤติกรรมอะไร จำเป็นต้องให้คนไข้ “พร้อม” สำหรับการเปลี่ยนแปลง และที่สำคัญ “อยากเปลี่ยน” ซะก่อน การไปยัดเยียดคำปรึกษาให้เปลี่ยนๆๆ โดยที่คนไข้ยังไม่พร้อมเปลี่ยน แทนที่จะเป็นการให้คำปรึกษา ก็อาจเป็นการขู่กรรโชก การแช่ง การยั่วโมโห สำหรับคนไข้ไปซะได้ และจะทำให้สถานการณ์แย่แทนที่จะดี และลงเอยที่การปรับพฤติกรรมไม่สำเร็จครับ

แล้วในทางจิตวิทยา มีแนวคิดการให้คำปรึกษาอะไรที่สามารถนำมาประยุกต์ใช้ในการให้คำปรึกษาทางโภชนาการสำหรับนักกำหนดอาหารได้บ้าง วันนี้จะขอหยิบยกมาทฤษฎีหนึ่ง ที่คิดว่ามีประโยชน์มาก และน่าจะลองนำไปใช้ ทฤษฎีที่ว่าคือ การสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจ หรือ Motivational Interviewing เรียกย่อๆ ว่า MI ครับ (ไม่ใช่ Myocardial Infarction ที่แปลว่าภาวะหัวใจขาดเลือด นะครับ)

MI เป็นแนวคิดการให้คำปรึกษา ที่มุ่งเน้นการพูดคุยกับคนไข้ โดยแทนที่จะเป็นการให้ความรู้กับคนไข้เพียงฝ่ายเดียว ก็สลับกัน ให้คนไข้ได้มีโอกาสพูด อธิบาย เกี่ยวกับพฤติกรรมของตนเอง โดยมีจุดประสงค์เพื่อการสร้างแรงจูงใจและความรู้สึกที่อยากจะเปลี่ยน ให้เกิดขึ้นภายในตัวคนไข้เอง ลักษณะการพูดคุยจะไม่ใช่การถามปัญหา แล้วอธิบายคำตอบ แต่เป็นการฟังอย่างเข้าใจและเห็นอกเห็นใจ ไม่ตั้งป้อมคัดค้าน ไม่จับผิด ฟังดูแล้วอาจจะดู “มโน” และหลายๆ คนอาจจะสงสัยว่าได้ผลจริงหรือ แต่มีงานวิจัยหลายๆ งานที่นักกำหนดอาหารลองใช้แนวคิดนี้ในการให้คำปรึกษา พบว่าคนไข้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้ดีขึ้น เนื่องจากความรู้สึกต่อต้านลดลง และแรงจูงใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพิ่มขึ้น

แน่นอนว่า การจะนำแนวคิด MI มาใช้ทั้งหมด ในสถานการณ์การให้คำปรึกษาทางโภชนาการในประเทศไทย ที่นักกำหนดอาหารมีเวลาจำกัด และมักไม่ค่อยได้ follow-up โดยเฉพาะเคสที่เป็นผู้ป่วยนอก (OPD) อาจจะไม่สามารถทำได้ แต่อย่างน้อยผมคิดว่า ถ้าเราได้เรียนรู้แนวคิดนี้ แล้วหยิบเอาบางส่วนที่พอจะสามารถนำมาใช้ได้ มาลองปรับใช้กับงานที่ทำอยู่ปัจจุบันดู อาจจะให้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นก็ได้ครับ

แต่ก่อนที่เราจะไปทำความรู้จักกับทฤษฎี MI ก็ต้องเข้าใจอีกแนวคิดที่เป็นรากฐานของการให้คำปรึกษาเพื่อปรับพฤติกรรม ที่เรียกว่า แนวคิด “ลำดับขั้นของการเปลี่ยนแปลง” หรือ Stage of Change ก่อนครับ แนวคิดนี้ระบุว่า คนไข้แต่ละคนมีความพร้อมที่จะปรับพฤติกรรมที่แตกต่างกัน ความพร้อมและแรงจูงใจของคนไข้สามารถปรับเปลี่ยนได้ตลอดเวลา และคำแนะนำจากบุคลากรทางการแพทย์ส่งผลต่อความพร้อมและแรงจูงใจของคนไข้เป็นอย่างมาก การให้คำแนะนำในเชิงการสั่ง การคัดค้าน การจับผิด การสอน มักจะทำให้คนไข้ที่ยังไม่พร้อมเกิดการต่อต้าน แต่ในทางกลับกัน การฟังด้วยความเข้าใจ จะช่วยลดการต่อต้านจากคนไข้ได้ ดังนั้น คำแนะนำหรือการให้คำปรึกษาจึงควรคำนึงถึงความพร้อมและแรงจูงใจของคนไข้แต่ละคน ถึงแม้จะเป็นชุดคำแนะนำเดียวกัน แต่นักกำหนดอาหารจำเป็นต้องปรับลักษณะการให้คำแนะนำไปตามลักษณะของคนไข้แต่ละคน จึงจะทำให้คนไข้เกิดแรงจูงใจที่จะปรับพฤติกรรมได้ในที่สุด ซึ่งผมจะเขียนเกี่ยวกับ Stage of Change เป็นบทความแยกอีกตอนหนึ่งเลย (เพราะมีรายละเอียดเยอะมากกก) ติดตามต่อได้ครับ

ผมขอสรุปหลักการสำคัญๆ ของ MI เพื่อการให้คำปรึกษาอย่างมีประสิทธิภาพ เป็นข้อๆ ดังนี้นะครับ

  • การให้คำปรึกษาแบบเน้นการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ มีประสิทธิภาพมากกว่าการให้คำปรึกษาแบบ “ให้ความรู้” หรือ “สอน” ดังนั้นก่อนจะแนะนำคนไข้ จำเป็นต้องฟังอย่างเข้าใจและตั้งใจ เพื่อให้เห็นถึงปัญหาที่เป็นปัญหาเฉพาะตัวของคนไข้แต่ละคนจริงๆ และต้องประเมินความพร้อมในการเปลี่ยนแปลงของคนไข้ด้วย
  • ธรรมชาติของมนุษย์ จะหาเหตุผลเพื่อทำให้ตนเองไม่ต้องเปลี่ยนแปลงเสมอ ถ้าบุคลากรทางการแพทย์ไม่เข้าใจตรงจุดนี้ ก็จะนำไปสู่ความขัดแย้งในใจได้ เพราะคิดว่าคนไข้ไม่เชื่อฟัง ทัศนคติแบบนี้จะยิ่งทำให้คนไข้ต่อต้านมากขึ้น และความตั้งใจในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมลดลง
  • ถ้าคนไข้เป็นคนตระหนักได้ด้วยตนเองว่าพฤติกรรมที่ตนเองทำอยู่นั้น สมควรจะมีการเปลี่ยนแปลง คนไข้จะมีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนพฤติกรรมได้มากกว่า การพูดคุยในลักษณะที่เป็นการโน้มน้าวให้คนไข้ตระหนักได้ว่าควรจะเปลี่ยนแปลง โดยการมุ่งเน้นไปที่สาเหตุต้นตอของปัญหา จะมีส่วนช่วยอย่างมากครับ ทักษะนี้เรียกว่า change-talk หรือการพูดคุยเพื่อการเปลี่ยนแปลง
  • การฟังอย่างตั้งใจ ไม่ควรเป็นการฟังเพื่อตัดสิน หรือเพื่อจับประเด็นมาโต้เถียงกับคนไข้ เพราะจะยิ่งทำให้เกิดแรงต้าน เช่น คนไข้บอกว่า ไม่สามารถหยุดดื่มน้ำอัดลมได้จริงๆ ถ้านักกำหนดอาหารแสดงสีหน้าไม่เห็นด้วยทันที หรือถามกลับไปทันทีว่า “ทำไมถึงคิดว่าหยุดไม่ได้” คนไข้จะเกิดแรงต่อต้านโดยอัตโนมัติ และจะเริ่มไม่มั่นใจว่าการให้คำปรึกษาครั้งนี้จะเกิดประโยชน์ต่อเขาหรือไม่ทันที
  • ในบางครั้ง ความอยากเปลี่ยนอย่างเดียวไม่เพียงพอ คนไข้อาจจะต้องการความช่วยเหลือเพื่อให้การปรับพฤติกรรมดูเป็นสิ่งที่ทำได้ ตรงจุดนี้แหละครับที่นักกำหนดอาหารสามารถ “เสนอทางเลือก” ให้คนไข้เป็นผู้เลือกที่จะเปลี่ยนแปลงได้ เช่น คนไข้มาด้วยความตั้งใจที่จะลดน้ำหนักเต็มที่ แต่ด้วยข้อมูลที่มากมายที่ได้รับ ทำให้คนไข้ไม่แน่ใจว่าควรจะเลือกทางเดินไหนดี หน้าที่ของนักกำหนดอาหารก็คือ “เสนอแนวทางที่เป็นไปได้” สำหรับคนไข้คนนั้นๆ ครับ

จากหลักการที่ได้อธิบายไป อาจจะยังไม่เห็นภาพมาก มาลองดูตัวอย่างกันนะครับ คนไข้เป็นหญิงวัยกลางคน น้ำหนักเกิน ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง เข้ามาพบนักกำหนดอาหารเพราะหมอ “บังคับ” ให้ลดน้ำหนัก ลดไขมัน ลดเกลือ

  • ถ้าเป็นการให้ความรู้ทางโภชนาการทั่วไป นักกำหนดอาหารก็จะอธิบายเรื่องสมดุลพลังงาน ลดของมัน ผัด ทอด ลดขนมหวาน เครื่องดื่มหวานๆ เพิ่มการกินผักผลไม้ กินเกลือไม่เกิน 1 ช้อนชาต่อวัน ออกกำลังกายอย่างน้อยวันละ 30 นาที ไม่เติมเครื่องปรุงเพิ่มในอาหาร ฯลฯ ก็ดูเป็นคำแนะนำที่ครอบคลุมอาการของคนไข้ คนไข้ก็จะรับฟัง และกลับบ้านไปด้วยความมึนงงว่า แล้วตัวเองจะต้องเริ่มจากที่ไหนดี และก็มักจะลงเอยที่ ไว้ค่อยทำแล้วกัน เพราะไม่รู้จะเริ่มต้นอย่างไร
  • การให้คำปรึกษาแบบ MI จะเริ่มต้นที่การรับฟังคนไข้ว่า คนไข้มีพฤติกรรมการบริโภคอาหาร ออกกำลังกาย และการใช้ชีวิตอย่างไร โดยที่นักกำหนดอาหารไม่ขัดจังหวะที่คนไข้เล่า (ยกเว้นว่าคนไข้เล่านอกเรื่องไปมาก ก็จำเป็นต้องใช้ทักษะในการดึงคนไข้กลับเข้าที่เข้าทาง) และไม่ตัดสินพฤติกรรมด้วยการแสดงสีหน้า ไม่ว่าจะบวกหรือลบ เพื่อให้นักกำหนดอาหารเข้าใจในบริบทของคนไข้ ไม่ก่อให้เกิดการต่อต้านจากคนไข้
  • วิธีการถามคำถามของนักกำหนดอาหารสำคัญมาก แทนที่จะถามว่า “ทำไมถึงชอบกินของมันๆ” หรือ “ไม่เติมน้ำปลาเพิ่มในก๋วยเตี๋ยวได้มั้ย” ลองเปลี่ยนเป็นถามว่า “ถ้าสามารถลดน้ำหนักได้ซัก 1-2 กิโลกรัม คิดว่าน่าจะมีประโยชน์ต่อตัวเองยังไงบ้าง” หรือ “ระหว่างการลดการกินของทอด การลดการเติมเกลือ กับเพิ่มการออกกำลังกาย คิดว่าประเด็นไหนสามารถเริ่มทำได้ง่ายกว่า” ก็จะเป็นการช่วยให้นักกำหนดอาหารสามารถประเมินได้ว่า คนไข้พร้อมในการเปลี่ยนแปลงในประเด็นใดมากกว่ากัน
  • หลังจากที่ประเมินได้แล้วว่า คนไข้มีประเด็นที่ “น่าจะ” เริ่มเปลี่ยนแปลงได้ ซัก 1-2 ประเด็น ก็จะเข้าสู่การให้คำแนะนำ ซึ่งก็ไม่ควรจะเป็น “คุณป้าต้องลดการกินเกลือนะครับ วันละไม่เกิน 1 ช้อนชา” แต่ควรจะเป็น “อยากลองฟังทางเลือกที่เป็นไปได้ในการลดการกินเกลือดูมั้ยครับ” “มีคนไข้ของผมเคยลองทำแล้วพบว่า ความดันเขาลดลงจริงๆ” “บางคนทำแบบนี้ไม่ได้ ก็ใช้วิธีนี้แทน” ฯลฯ พร้อมให้ทางเลือกคนไข้ 2-3 อย่าง เช่น ลดการใช้เกลือแกง ลดการใช้น้ำปลา ซีอิ๊ว หรือลดการกินน้ำแกง (กินเนื้อเหลือน้ำ) แล้วดูปฏิกิริยาตอบกลับจากคนไข้ เพื่อเช็คว่าคำแนะนำนี้เหมาะสมหรือไม่ คนไข้รู้สึกต่อต้านหรือไม่ ก็จะทำให้สามารถเจาะไปที่ประเด็นที่คนไข้สามารถเปลี่ยนแปลงได้ได้
  • การให้คำปรึกษาทางโภชนาการ ควรจะขึ้นกับความพร้อมของคนไข้ ปริมาณคำแนะนำที่ให้ควรเป็นปริมาณคำแนะนำที่คนไข้สามารถรับได้ ซึ่งก็ไม่เท่ากันในแต่ละคน และในแต่ละรอบของการให้คำแนะนำ ในการเจอกันครั้งแรก อาจจะเริ่มต้นที่คำแนะนำเพียง 1-2-3 อย่างก็ได้ เพื่อให้คนไข้ไม่รู้สึกว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงที่ยากจนเกินไป หลายๆ ครั้งเรามักจะคิดว่า มีโอกาสพบกันเพียงครั้งเดียว ต้องให้ข้อมูลครบถ้วน เพราะคนไข้อาจจะไม่กลับมาเป็นครั้งที่สอง แต่ในทางกลับกัน เราพบว่า หลายๆ ครั้ง การให้ข้อมูลเกินขนาด ยิ่งทำให้คนไข้ไม่ทำ และไม่กลับมาพบกับนักกำหนดอาหารอีก เพราะกลายเป็นว่า มาพบก็ไม่ได้ประโยชน์เพิ่มเติม ไม่รู้จะมาทำไม แทน

โดยสรุป คือ MI เป็นเทคนิคที่นักกำหนดอาหารสามารถนำมาใช้ในการให้คำปรึกษาเพื่อปรับพฤติกรรม ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้นได้ครับ การให้คำปรึกษาโดยเทคนิค MI ไม่เน้นการสั่งหรือกดดันคนไข้ให้เปลี่ยนพฤติกรรม (ซึ่งก็จะช่วยให้นักกำหนดอาหารไม่อารมณ์เสีย ทำให้ทำงานได้ง่ายขึ้นด้วย) เปลี่ยนจากบทบาทผู้ให้ความรู้ เป็นผู้ที่ช่วยเหลือในการเปลี่ยนแปลง โดยแทนที่จะตั้งเป้าหมาย ว่าคนไข้จะต้องเปลี่ยน ก็เป็น การช่วยให้คนไข้เลือกว่าคนไข้จะเปลี่ยนหรือไม่เปลี่ยน ถ้าเปลี่ยน จะเปลี่ยนอย่างไร หวังว่าบทความนี้จะมีประโยชน์และทำให้ทุกท่านสามารถให้คำปรึกษาทางโภชนาการได้ดีขึ้นนะครับ 🙂

References:

Resnicow K, McMaster F, Bocian A, Harris D, Zhou Y, Snetselaar L, et al. Motivational interviewing and dietary counseling for obesity in primary care: an RCT. Pediatrics. 2015; 135(4): 649-57.

Hardcastle SJ, Taylor AH, Bailey MP, Harley RA, Hagger MS. Effectiveness of a motivational interviewing intervention on weight loss, physical activity and cardiovascular disease risk factors: a randomised controlled trial with a 12-month post-intervention follow-up. Int J Behav Nutr Phys Act. 2013; 10: 40.

Spahn JM, Reeves RS, Keim KS, Laquatra I, Kellogg M, Jortberg B, et al. State of the evidence regarding behavior change theories and strategies in nutrition counseling to facilitate health and food behavior change. J Am Diet Assoc. 2010; 110(6): 879-91.

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา