Case Study: NCP ในผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 1 (Type 1 DM)

การให้การดูแลกลุ่มคนไข้เบาหวานประเภทที่ 1 (ซึ่งมีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันที่ไปทำลายเซลล์สร้างอินซูลิน ส่งผลให้คนไข้ในกลุ่มนี้ ไม่สามารถสร้างฮอร์โมนอินซูลินขึ้นมาได้เองพื่อควบคุมระดับน้ำตาลหลังรับประทานอาหาร) จำเป็นต้องพึ่งอินซูลินสังเคราะห์และฉีดอินซูลินจากภายนอก ในปัจจุบัน การควบคุมระดับน้ำตาล โดยมากแพทย์จะนิยมให้อินซูลิน 2 ประเภท คือ

1. อินซูลินพื้นฐาน (Basal insulin) ให้เพื่อทดแทนอินซูลินที่ตับอ่อนสังเคราะห์ขึ้นมาตลอดเวลา เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลให้คงที่ในขณะที่ไม่ได้รับประทานอาหาร ป้องกันการเกิดกระบวนการ hepatic gluconeogenesis และ lipolysis โดยมากมักใช้อินซูลินในกลุ่มออกฤทธิ์นาน (Long-acting insulin) เช่น Glargine (Lantus) หรือ อินซูลินในกลุ่มออกฤทธิ์ปานกลาง (Intermediate-acting insulin) เช่น NPH

2. อินซูลินหลังมื้ออาหาร (Prandial insulin) ให้เพื่อทดแทนอินซูลินที่หลั่งจากตับอ่อนเมื่อเกิดการดูดซึมกลูโคสเข้าสู่กระแสเลือดหรือน้ำตาลที่สูงขึ้นภายหลังมื้ออาหาร มักใช้กลุ่มอินซูลินประเภทออกฤทธิ์รวดเร็ว (Rapid-acting insulin) เช่น Lispro และ Aspart insulin ในการควบคุมน้ำตาลหลังอาหารให้ได้ประสิทธิภาพ จำเป็นต้องฉีดปริมาณยูนิตอินซูลินให้สัมพันธ์กับปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่รับประทาน ดังนั้นการนับคาร์โบไฮเดรต จึงถือเป็นปัจจัยหลักในการควบคุมระดับน้ำตาลในคนไข้กลุ่มนี้

ทั้งนี้ ก่อนการให้การดูแลรักษาตามกระบวนทางโภชนบำบัด นักกำหนดอาหารจำเป็นต้องทราบคำจำกัดความพื้นฐาน ดังนี้

* Total daily dose (TDD) ความต้องการอินซูลินต่อวัน : กำหนดตามน้ำหนักและอายุ

* Correction factor (CF) การปรับปริมาณอาหาร(คาร์บ) หรือปรับปริมาณอินซูลิน เพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลต่ำหรือสูงเกินเกณฑ์ที่กำหนด

* Carb-insulin ratio (CIR) หมายถึง ปริมาณคาร์โบไฮเดรต (กรัม) ที่อินซูลิน 1 ยูนิต สามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้กลับสู่ระดับปกติได้ โดยมากแพทย์จะเป็นผู้กำหนดอัตราส่วนเหล่านี้ ให้ โดยจะต้องคำนึงถึงสภาวะของคนไข้ วัย ลักษณะกิจกรรม ประวัติการควบคุมน้ำตาล ฯลฯ

โดยมาก อัตราส่วนที่ใช้มาตรฐาน คือ 1 unit insulin ต่อ 15 กรัม คาร์โบไฮเดรต หรือ เรียก ว่า 1 ส่วนของคาร์โบไฮเดรต (1 คาร์บ)

หากกำหนด CIR 1 ยูนิต < 15 หรือ >15 กรัมคาร์โบไฮเดรต ควรใช้วิธีสอนนับคาร์ไฮเดรตเป็น total carbohydrate (gram)/มื้ออาหาร เสียก่อนแล้วจึงหารด้วย CIR เพื่อหาปริมาณ insulin ที่ต้องฉีดในมื้อนั้นๆ

ทั้งนี้ก่อนให้คำปรึกษา นักกำหนดอาหารควรมีการปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับ CIR ที่เหมาะสม เพื่อให้สามารถสอนการนับคาร์บได้ตรงตามเป้าหมายการรักษา สอดคล้องกับเป้าหมายของแพทย์ผู้ดูแล

Case Study (คนไข้สมมติ)

เด็กชาย 6 ปี มีประวัติเป็นเบาหวานประเภทที่ 1 ประวัติครอบครัวมีการศึกษาดีและเคยได้รับความรู้เรื่องการสอนนับคาร์โบไฮเดรตแล้ว มาด้วยปัญหาตัวน้ำหนักตัวคงที่มาตลอด 1 ปี น้ำหนัก 22.8 kg ส่วนสูง 117 cm (อยู่ในเกณฑ์ปกติ) ฉีดอินซูลินครบตามกำหนด เพิ่งกลับจากการท่องเที่ยวยุโรป 3 เดือนก่อน (ควบคุมอาหารได้ยาก)

ระดับน้ำตาลสะสม : HbA1c (2/3/15) 8.0 % ,(7/7/15) 7.7 %, (30/10/15) 7.9 %

รูปแบบการทำกิจกรรม : กระฉับกระเฉง ร่าเริง ชอบเล่นฟุตบอล

รูปแบบการรับประทานอาหาร : จะรับประทานอาหารตามที่ผู้ปกครองจัดให้ (7-9 คาร์บต่อวัน)

เช้า : ขนมปัง 1 แผ่น กับนม 4 ออนซ์ + ไข่ 1 ฟอง + ไส้กรอก 1 เส้น ว่างเช้า : ขนมแคร๊กเกอร์ธัญพืช 2 แผ่น หรือ แตงโม 1-2 ชิ้นคำ กลางวัน : ข้าวกล้อง 2 ทัพพี + ไก่ย่าง /ไก่ชุบแป้งทอด หรือ ก๋วยเตี๋ยวบะหมี่ 1 ก้อน ว่างบ่าย : ขนมแคร๊กเกอร์ธัญพืช 2 แผ่น หรือ แตงโม 1-2 ชิ้นคำ เย็น : ข้าว / สปาเก็ตตี้ 1 – 2 ส่วน เครื่องดื่มส่วนมาก เป็นน้ำเปล่า

ชนิดอินซูลิน : Humalog (Basal) Lispro (Prandial insulin) CIR: Breakfast/ Lunch carb ratio: 1:15

Snack/ Dinner: 1:20 sensitivity: 120

ADIME

A – Assessment

พื้นฐานการประเมิน เริ่มต้นจาก

A Anthropometry น้ำหนัก ส่วนสูง เทียบกับกราฟการเจริญเติบโต % W/A = 100 (P 50), %H/A = 100 (P 50)

B Biochemical result ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ น้ำตาลสะสม น้ำตาลเจาะปลายนิ้ว (POCT/DTX) HbA1c (7/7/15) 7.7 % HbA1c (30/10/15) 7.9 % *ขาดข้อมูลน้ำตาลก่อนและหลังอาหาร

C Clinical sign คนไข้อยู่ในสภาวะใด มีภาวะการขาดสารอาหารอื่นร่วมด้วยหรือไม่ คนไข้ยังอยู่ในวัยเด็ก มีกิจกรรมตลอดเวลา ร่าเริง ชอบรับประทานอาหารกรุบกรอบ ขนม

D Dietary intake รูปแบบและวัฒนธรรมการบริโภคอาหาร ปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่ทานต่อมื้อ ถ้าสามารถติดตามคนไข้ได้หลายครั้ง แนะนำให้ทำ food record โดยสอนการจดบันทึกให้ถูกต้องตามปริมาณมาตรฐาน

เช้า : ขนมปัง 1 แผ่น กับนม 4 ออนซ์ + ไข่ต้ม 1 ฟอง + ไส้กรอก 1 เส้น ว่างเช้า : ขนมแคร๊กเกอร์ธัญพืช 2 แผ่น หรือ แตงโม 1-2 ชิ้นคำ กลางวัน : ข้าวกล้อง 2 ทัพพี + ไก่ย่าง /ไก่ชุบแป้งทอด หรือ ก๋วยเตี๋ยวบะหมี่ 1 ก้อน ว่างบ่าย : ขนมแคร๊กเกอร์ธัญพืช 2 แผ่น หรือ แตงโม 1-2 ชิ้นคำ เย็น : ข้าว / สปาเก็ตตี้ 1 – 2 ส่วน

* ขาดข้อมูลการรับประทานอาหารในช่วง Holiday

(F) Family ประเมินความร่วมมือ ระดับความเข้าใจและการรับข้อมูลของครอบครัวคนไข้ ผู้ปกครองเข้าใจและตระหนักถึงความสำคัญของการควบคุมระดับน้ำตาล และตั้งใจให้ความร่วมมือในการให้ข้อมูล มีระดับความเข้าใจและสามารถรับข้อมูลเพิ่มเติมได้

D – Diagnosis

จากข้อมูลข้างต้นเราจะพบได้ว่า คนไข้รับประทานอาหาร ปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่ไม่เหมาะสมต่อช่วงวัยการเจริญเติบโตของผู้ป่วย เนื่องจากผู้ปกครองกลัวการฉีดอินซูลินที่เยอะเกินไป จึงจำกัดปริมาณคาร์โบไฮเดรตทั้งหมด

Inadequate carbohydrate intake related to restriction of total carbohydrate portion per day (due to awareness of high dose of insulin injection) as evidence by stable weight for a year and dietary history of consumption of 7-8 carb choices/day

I – Intervention

ระยะสั้น : ในกรณีศึกษานี้จะพบว่าผู้ปกครองมีความกลัวเรื่องของการคุมน้ำตาลไม่ดีด้วยและยิ่งควบคุมปริมาณคาร์โบไฮเดรตแก่คนไข้มากขึ้น กินน้อยและอนุญาตให้กินขนมจุกจิกบางอย่างบ้าง จึงควรแนะนำการบริโภคอาหารให้หลากหลายและเพิ่มสัดส่วนการรับประทานคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน (ข้าวแป้งกลุ่มใยอาหารสูง) 14 – 16 คาร์บ/วัน (Total energy expenditure : 2,000 – 2,100 แคลอรี่ ;สำหรับการเพิ่มน้ำหนัก) หลีกเลี่ยงของว่างหรือขนมที่มีน้ำตาลแฝงสูงแต่มีสารอาหารเล็กน้อย เพื่อให้มีการเพิ่มน้ำหนักตัวเป็นไปตามช่วงอายุที่เหมาะสม และควบคุมระดับน้ำตาลได้ตามเป้าหมายของแพทย์ ระยะยาว : การเจริญเติบโตเป็นไปตามปกติและควบคุมระดับน้ำตาลให้เป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนด โดยตัวผู้ป่วยเมื่อเปลี่ยนผ่านสู่ช่วงวัยรุ่นหรือผู้ใหญ่ จะต้องสามารถเรียนรู้และเริ่มเข้าใจการนับคาร์โบไฮเดรตได้ด้วยตนเอง

ME – Monitoring and Evaluation

ติดตามน้ำหนักตัวเด็ก กราฟการเจริญเติบโต ระดับน้ำตาลสะสมอย่างต่อเนื่อง นอกจากนี้ การติดตามปริมาณคาร์บโบไฮเดรตที่รับประทาน และประเมินการนับคาร์บไฮเดรตของผู้ดูแลหรือผู้ป่วย ยังเป็นปัจจัยสำคัญในการควบคุมระดับน้ำตาลให้เป็นไปตามเป้าหมาย (1) ในกรณีที่เด็กยังมีน้ำหนักตัวคงที่อยู่จำเป็นจะต้องเพิ่มปริมาณคาร์โบไฮเดรตต่อวันให้เหมาะสมกับอายุ เพศและวัย โดยจะต้องอยู่ภายใต้ปริมาณอินซูลินที่อนุญาตให้ฉีดได้ต่อวัน (Total Daily dose) นอกจากนี้ สารอาหารชนิดอื่นหรือสัดส่วนกระจายพลังงานของอาหาร ยังมีผลต่อการออกฤทธิ์ของอินซูลิน อาหารที่มีไขมันสูง จะทำให้ชะลอระยะเวลาในการย่อยอาหาร( delay gastric emptying) และเพิ่ม insulin resistant ส่งผลกระทบต่อควบคุมน้ำตาลโดยอินซูลินไม่สมบูรณ์และไม่สอดคล้องกัน หรือ การรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูงเพียงอย่างเดียว จะส่งกระทบต่อการทำงานของอินซูลิน (2) จึงควรพิจารณาปัจจัยจากสารอาหารอื่นด้วย กรณีที่พบว่าผลการควบคุมน้ำตาลยังไม่ดีเท่าที่ควร

Reference:

  1. Jane L. Chiang, M. Sue Kirkman, Lori M.B. Laffel, Anne L. Type 1 Diabetes Through the Life Span: A Position Statement of the American Diabetes Association. Peters. Diabetes Care Volume 37, July 2014.
  2. Bell KJ, Smart CE, Steil GM, Brand-Miller JC, King B, Wolpert HA. Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes: implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era. Diabetes Care. 2015; 38(6): 1008-15.

About the author

นวภร ชีวกิจเจริญ

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
แผนกโภชนบำบัด โรงพยาบาลบำรุงราษฎร์ อินเตอร์เนชั่นแนล