Privilege ในการจัดการเรื่องอาหารและโภชนาการในโรงพยาบาล

วันนี้มาชวนนักกำหนดอาหาร discuss กันอีกแล้ววว

คำถาม ในปัจจุบันนี้ Privilege ในการจัดการเรื่องอาหารและโภชนาการในโรงพยาบาลของท่าน ทำอะไรได้บ้าง

ก. จัดอาหารตาม diet order

ข. ประเมินคนไข้แล้วแจ้งแพทย์ให้เปลี่ยน order ให้ (เปลี่ยนเองไม่ได้)

ค. ประเมินคนไข้แล้วปรับอาหารเลย เช่น ปรับโปรตีน จำกัดแร่ธาตุ หรือ ปรับ texture

ง. แจ้งแพทย์กรณีต้องการ enteral nutrition support เช่น oral BD/ ONS (สั่งเองไม่ได้)

จ. จัด oral BD/ ONS กรณีคนไข้กินอาหารไม่พอ/ไม่ได้

ฉ. อื่นๆ

เท่าที่รู้มา practice ของนักกำหนดอาหาร ก็จะประมาณนี้ ส่วนใหญ่ก็จะถูก limit อยู่ที่ข้อ ก. จะมีอัพเลเวลเพิ่มมาเป็น ข ค ง จ ก็มีบ้าง แต่ก็น้อยลงเรื่อยๆ และยิ่งเป็น tube feeding/ parenteral nutrition นี่ก็ลืมไปได้เลย

หรือพูดกันตรงๆ ก็คือ บทบาทของนักกำหนดอาหาร แทบจะถูกลิมิตไว้ในครัว จะมีไปเดินบนวอร์ด ส่วนใหญ่ก็กลายเป็นว่าทำแต่ nutrition assessment ประเมินไว้ ให้คนอื่นอ่าน (ซึ่งจะอ่านมั้ย ไม่รู้ ไม่แน่ใจ)

ก็เลยสงสัยว่า แล้วที่ต่างประเทศเค้าทำยังไง? นักกำหนดอาหารเมืองนอกเค้าเคยมีปัญหาแบบนี้มั้ย ordering privileges ในส่วนของอาหารและโภชนาการของนักกำหนดอาหารเมืองนอก อยู่ที่ตรงไหน ที่เคยได้ยินว่านักกำหนดอาหารเมืองนอกปรับอาหารได้อิสระเลย จริงๆ แล้วมันจริงมากน้อยแค่ไหนกัน?

ก็เลยไป review ข้อมูลดู พบว่า มีการ publish เปเปอร์เกี่ยวกับเรื่องนี้หลายชิ้นอยู๋เหมือนกันแน่ะ !! เลยหยิบมารีวิวคร่าวๆ ใครสนใจลองไปเปิดตัวเต็มอ่านเพิ่มเติมได้เลย

เปเปอร์แรก ตีพิมพ์ใน Nutrition in Clinical Practice ปี 1995 (พ.ศ. 2538 ตอนข้าพเจ้าอายุ 4 ขวบ) โดย Davis AM, MS, RD, CNSC และคณะ ชื่อ ‘Advancing Clinical Privileges for Nutrition Support Practitioners: The Dietitian as a Model’ เปเปอร์นี้พูดถึงเรื่อง nutrition support เพื่อป้องกันภาวะทุพโภชนาการในโรงพยาบาลเป็นส่วนใหญ่ เค้าพูดถึงเรื่องของมาตรฐาน Joint Commission Hospital Nutrition Standards (ก็คือ JCI พาร์ทที่ดู nutrition) และพูดถึงมาตรฐานของการดูแลทางโภชนาการ ที่ต้องประกอบด้วยสหสาขาวิชาชีพ และแต่ละโรงพยาบาลต้องมี Document ในเรื่องนี้ เค้าเลยยกตัวอย่างที่แผนกโภชนาการและโภชนบริการ ที่ UMMC (รพ.มหาวิทยาลัยใน Massachusetts) ปี 1992 (ข้าพเจ้า 1 ขวบ) ว่าที่แผนกโภชนาการ จะมี Document อันนึง ชื่อ Nutrition & Food Service Clinical Privileges แบ่ง Privileges ออกเป็น 3 ส่วน

  • ส่วนแรกสำหรับ dietitian จบใหม่ ระบุว่า ให้สามารถทำ nutrition assessment และ document recommendation ให้ MD order ได้
  • ส่วนที่สองสำหรับคนที่เป็น RD และมีประสบการณ์อย่างน้อย 1 ปี ระบุว่านอกจากส่วนแรก ยังสามารถเปลี่ยน texture อาหารตามสภาวะคนไข้ หรือ NPO กรณีเป็น end-of-life care หรือปรับปริมาณ TF พร้อมเช็คแลบได้ โดยให้ MD Cosign คำสั่ง
  • ส่วนที่สามสำหรับ RD ที่ผ่านส่วนที่สองและ train พิเศษด้าน Critical Care/ Nutrition Support/ Organ Transplant ให้สามารถปรับ TF และ TPN รวมถึงส่ง lab เพื่อ monitor parameter ที่เกี่ยวกับ nutrition หรือส่งตรวจเทคนิคพิเศษเช่น metabolic cart, bone densitometry (DXA) ได้ โดยให้ MD cosign
    แต่ก่อนจะเกิด Document นี้ขึ้นมา ทางฝ่ายโภชนาการต้องมี protocol ชัดเจนว่า RD คนไหนบ้างที่จะทำส่วนไหนได้บ้าง หลักเกณฑ์เป็นยังไง และต้องมีลายเซ็นของ Supervisor, Staff Credentials Committee, Hospital Executive Committee เรียกได้ว่าผู้บริหารต้องเซ็นเพื่อให้อำนาจกันเลยทีเดียว แต่ก็เป็นหลักฐานว่า อย่างน้อยก็มีนะ โรงพยาบาลที่ให้ privileges RD

เปเปอร์ที่สอง (Order Writing for Parenteral Nutrition by Registered Dietitians) ตีพิมพ์ในปี 1996 (พ.ศ. 2539) โดย Mueller CM et al. ใน Journal of the American Dietetic Association พูดถึงเรื่องการสั่ง TPN ของ nutrition support RDs ว่า RD ที่จะสั่งได้ ต้องมีลักษณะเป็นยังไง ถาม RD 266 คน ประมาณ 50% อยู่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย 85% อยู่ในหน่วยโภชนาการ (ที่เหลืออยู่ประจำวอร์ด) พบว่าส่วนใหญ่จะใช้วิธี “recommend” (86%) หรือไม่ก็ take verbal order เอา มีแค่ 23% ที่สามารถเซ็นสั่ง TPN ได้เลย พอถามว่า recommend อะไรบ้าง ส่วนใหญ่จะเป็น macronutrients, vitamins, trace elements สัดส่วนที่ recommend อย่างอื่นเช่น electrolytes, insulin ที่ใส่ลงไปใน TPN จะน้อยกว่ามาก เปเปอร์นี้เลยเสนอว่า ควรมีการสอนเรื่อง parenteral nutrition ให้กับนักศึกษา dietetics เพื่อให้สามารถพัฒนา roles ทางด้าน nutrition support ได้มากขึ้นในอนาคต (อย่าลืมว่านี่คือปี 1996)

ถัดมาอีก ในปี 2002 (พ.ศ. 2545) Myers EF et al. ตีพิมพ์เปเปอร์ใน J Am Diet Assoc เช่นเดิม คราวนี้พูดถึงเรื่อง Clinical Privileges: Missing Piece of the Puzzle for Clinical Standards that Elevate Responsibilities and Salaries for Registered Dietitians? คุณ Myers นำเสนอว่า การที่ RD มี clinical privileges มากขึ้น จะทำให้คุณค่าของวิชาชีพในทีมสหสาขาวิชาเพิ่มขึ้นมั้ย และจะเป็นจุดเริ่มต้นของการจำแนก standard practice กับ advanced practice ออกจากกันได้มั้ย และจะทำให้ job satisfaction ของ RD เพิ่มขึ้นด้วยเช่นกันรึเปล่า นางเลยขอ “จุดประกาย” ให้มีการถกเถียงในเรื่องนี้ เพราะในขณะนั้นมาตรฐานตรงนี้ยังไม่มี นางก็เล่าถึงปัญหาเลย ว่า RD มีความรู้ แต่ไม่มีสิทธิในการสั่ง ปัญหาที่พบเป็นอันดับต้นๆ คือ “หมอไม่เห็นความสำคัญของ RD และ หมอคิดว่า RD ควรทำหน้าที่ในครัว เช่น จัดบริการอาหารให้ถูกต้องตามที่สั่ง ปลอดภัย ทำอาหารยังไงก็ได้ให้คนไข้กินได้ ตรวจถาดเพื่อความถูกต้อง เก็บเมนู บลาๆ” (คุ้นๆ เหมือนประเทศแถวนี้มั้ย) พร้อมทั้งเก็บ data สำรวจดูว่าตอนนี้ RD ทำอะไรบ้าง ส่วนร่วมใน clinical care มีมากแค่ไหน ก็พบว่าประมาณ 70% ตามดูคนไข้ได้ ส่งแลบเกี่ยวกับ nutrition ได้ และสั่งอาหารทางปาก และ ONS ได้ แต่พอพูดถึงการสั่ง enteral feed จะเหลือแค่ 40% และเมื่อพูดถึง parenteral feed จะเหลือแค่ 25% นางเลยพูดถึงว่า ADA น่าจะต้องมีการสร้างชุดของมาตรฐานขึ้นมา ไม่ว่าจะเป็น “Scope of Practice” “Certificate Training Program” “Continuing Education” “Clinical Privileges” “Competency” “Fellowship” อะไรแบบนี้ขึ้นมา เพื่อให้มาตรฐานของ RD สูงขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งสิ่งที่เรียกว่า “Privilege List – Dietetics” คือเซ็ทของกิจกรรมที่สมาคมนักกำหนดอาหารของสหรัฐฯ ได้รวบรวมมาว่านักกำหนดอาหารที่สอบผ่าน RD สามารถทำได้ ทุกโรงพยาบาลที่มีหน่วยโภชนาการที่มี RD ขึ้นตรงกับสมาคมฯ ต้องมีใบนี้ โดยที่ Manager ของแผนก ต้องติ๊ก Request ส่งไปถึงทีมผู้บริหาร รพ. ว่าต้องการ request ให้ RD สามารถทำอะไรได้บ้าง และทีมผู้บริหารต้องติ๊ก Approved ในช่องที่ลงมติแล้วว่าให้ RD ทำได้ ซึ่งก็ตามด้านบน มีตั้งแต่ประเมินภาวะโภชนาการ ไปจนถึงการสั่งอาหาร สั่ง EN PN ส่งแลบ ส่งตรวจทางด้านโภชนาการ ฯลฯ
สิ่งสำคัญอีกอย่างที่นางพยายามเขียนไว้ก็คือ ประกันฯ ควรให้ความครอบคลุมถึงกิจกรรมที่ RD ทำให้ผู้ป่วยด้วย (เพราะไม่มีประกัน ชีวิตก็จบเห่ไปเลย)

เปเปอร์ที่สี่ ตีพิมพ์ในปีเดียวกัน โดย Moreland K et al. ที่ Journal เดิม ชื่อ Development and Implementation of the Clinical Privileges for Dietitian Nutrition Order Writing Program at a Long-Term Acute-Care Hospital คุณ Moreland นางยกตัวอย่าง รพ ที่นางอยู่ ว่า แต่เดิม RD ที่ทำหน้าที่ nutrition support จะใช้วิธ๊เขียน recommend ไว้ในชาร์ท หรือไม่ก็โทรหาแพทย์เลย หรือไม่ก็แจ้งพยาบาลให้ช่วยแจ้งแพทย์อีกที ซึ่งสามวิธีนี้ล้วนเสียเวลา เสียสุขภาพจิต (ในบางครั้ง) และแย่สุดคือ ถูกเพิกเฉยไปเลย และถึงแม้ว่าจะแพทย์จะ ok บางทีก็ใช้วิธีบอกว่า “just write it” คืออยากเขียนอะไรก็เขียนไปเลย ซึ่งตรงนี้ถามว่าดีมั้ย ก็ดีตรงที่แสดงถึงความไว้ใจ ว่าอยากเขียนอะไรก็เขียนได้ แต่ในอีกแง่ ถ้าเกิดเรื่องขึ้น ความรับผิดชอบจะตกไปอยู่ที่ใคร นี่คือปัญหา และอีกปัญหาคือ สั่งได้เป็นครั้งคราว แล้วการ monitor คนไข้จะทำอย่างไร ถ้าสั่งแล้วมาตามดูผลไม่ได้

เปเปอร์นี้น่าสนใจมาก เพราะนางอธิบายถึงขั้นตอนอย่างละเอียดของการสร้างมาตรฐานนี้ ซึ่งคิดว่าน่าสนใจมากเลยเอามาเล่าให้ฟังคร่าวๆ ด้วย

  • สำรวจพฤติกรรม ทัศนคติของแพทย์ต่อการทำงานของ RD
  • recruit แพทย์ที่โอเคกับการให้ RD มีบทบาทในการดูแลทางโภชนาการมา
  • ร่าง consent form ที่ไล่ตั้งแต่การให้ en, pn, oral diet, ONS, ส่งแลบ, ส่งตรวจหรือ consult สหสาขาวิชาชีพเช่น Rx, OT เพื่อร่วมดูแลคนไข้ ให้แพทย์ที่สมัครใจเข้าร่วมเซ็นว่า อนุญาตให้ RD ทำอะไรได้บ้างในเคสที่ตัวเองดูแล
  • กำหนดมาตรฐานว่า RD ที่จะมีสิทธิเข้าร่วมโปรแกรมนี้ ต้องมีคุณสมบัติอย่างไร ทำงานมากี่ปี สอบใบ CNSD (ณ ขณะนั้น) ได้แล้วรึยัง อะไรประมาณนี้ เพื่อ qualify RD เองว่ามีความสามารถมากพอที่จะทำงานตรงนี้ได้
  • implement protocol นี้ในงานจริง ให้ RD ที่ได้รับอนุญาต order ทางโภชนาการได้ “ในเคสที่หมอที่เซ็นเข้าร่วมเป็นผู้ดูแลคนไข้” ระหว่างนั้นก็ทำ satisfaction form ให้แพทย์ที่เข้าร่วมประเมินผล RD เป็นระยะ
  • หาแนวร่วมเป็นแพทย์เพิ่มเติม แล้วสำรวจความพึงพอใจเองของ RD ที่เข้าร่วมโปรแกรมนี้

ผลปรากฎว่า ที่โรงพยาบาลที่นางทำโปรแกรมนี้ แพทย์กำลังเข้าร่วมโปรแกรมนี้มากขึ้นเรื่อยๆ เพราะว่าเห็นผลว่าสิ่งที่ทำมันทำให้คนไข้ดีขึ้น และเป็นการลดภาระการทำงานในส่วนนี้ของตนเองลง RD เองก็มีความรู้สึกที่ดีมากขึ้น เพราะบทบาททางคลินิกของตัวเองมากขึ้นเช่นกัน แต่สิ่งที่ต้องระมัดระวังคือ บทบาทที่มากขึ้น ก็มาพร้อมกับความรับผิดชอบที่มากขึ้น และจะถือเป็นความรับผิดชอบของ RD ด้วย (ร่วมกับแพทย์ที่อนุญาต) ถ้าเกิดความผิดพลาด แต่ขณะที่มีการ implement อยู่ก็ไม่พบว่ามีความผิดพลาดเกิดขึ้นที่เสียหายต่อคนไข้

จริงๆ หลังจากนี้ก็ยังมีเปเปอร์ที่ตีพิมพ์ออกมาเรื่อยๆ เกี่ยวกับเรื่องของ Privileges ทางคลินิก เอาไว้ค่อยมารีวิวใหม่

มองไปที่ประเทศต้นแบบอย่างสหรัฐอเมริกา มีความพยายามผลักดันเรื่องนี้มาตั้งแต่ปี ค.ศ. 1995 (ข้าพเจ้า 4 ขวบ) สิ่งที่มาพร้อมกับ “ความพยายามผลักดัน” คือ “ความพยายามในการสร้างมาตรฐานโดยหน่วยงานที่รับผิดชอบในเรื่องมาตรฐาน” “ความพยายามในการสร้าง protocol ตัวอย่างของ RD ที่ทำงานอยู่ในโรงพยาบาล” “การพัฒนาตนเองอย่างไม่หยุดยั้งเพื่อการยกระดับมาตรฐานของวิชาชีพของผู้ปฏิบัติงานทั้งหมด” และอื่นๆ อีกมากมาย

มองกลับมาที่ประเทศไทยในขณะนี้ ค.ศ. 2015 (ข้าพเจ้า 24 ขวบ) เราสามารถเรียนรู้อะไรได้บ้างจากตัวอย่างที่มีมาเมื่อ 20 ปีที่แล้ว? คำถามนี้คงเป็นคำถามปลายเปิด ที่นอกจากเราอาจจะอยากถามหน่วยงานที่ดูจะต้องเป็นคนรับผิดชอบในแงของการสร้างมาตรฐานแล้ว เราคงจะต้องย้อนมาถามตัวเองด้วยบ้างว่า แล้วตัวเราเอง สามารถเรียนรู้อะไรได้บ้าง?

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา