การคัดกรองและประเมินภาวะโภชนาการในผู้ป่วยมะเร็ง

ถ้าถามว่า เป้าหมายหลักของการให้โภชนบำบัดในผู้ป่วยมะเร็ง คืออะไร เชื่อว่านักกำหนดอาหารจะต้องตอบเป็นเสียงเดียวกันเป็นอย่างแรกว่า “ป้องกันภาวะทุพโภชนาการ” นะฮะ เพราะปัญหานี้เป็นปัญหาที่คลาสสิคมาก แต่ก็ยังพบเจอได้อยู่จนปัจจุบัน ถ้าไม่เชื่อลองเดินขึ้นไปบนวอร์ด โดยเฉพาะวอร์ดมะเร็งได้เลยครับ รับรองว่ายังไงก็ต้องพบเจอชัวร์ๆ

มีหลักฐานมากมายบ่งชี้ว่า ภาวะทุพโภชนาการ โดยเฉพาะการมีน้ำหนักตัวที่ลดลง ส่งผลต่อการเสียชีวิตของคนไข้มะเร็งอย่างมีนัยสำคัญ และสิ่งสำคัญคือ ถ้าเราปล่อยให้คนไข้มีภาวะน้ำหนักตัวลดลงจนเกิดภาวะผอมหนังหุ้มกระดูก หรือที่เรียกว่า Cancer Cachexia การฟื้นคืนสภาพร่างกายกลับมาเป็นปกตินั้น ไม่ว่าเราจะให้โภชนบำบัดไปเท่าไหร่ หรือใช้ยาช่วยอย่างไร ก็จะเป็นไปได้ยากมาก จนในบางรายแทบจะเป็นไปไม่ได้เลยทีเดียว

จากที่ว่ามา ประเด็นสำคัญที่สุดของการดูแลเรื่องโภชนาการในผู้ป่วยมะเร็ง จึงไม่น่าจะใช่การให้โภชนบำบัดเพื่อ “รักษา” ภาวะทุพโภชนาการ แต่เป็นการ “ป้องกัน” ไม่ให้เกิดภาวะทุพโภชนาการแต่เนิ่นๆ มากกว่าครับ ซึ่งการที่จะสามารถให้โภชนบำบัดได้อย่างรวดเร็วและทันท่วงทีนั้น (ท่ามกลางสิ่งแวดล้อมของโรงพยาบาลที่บุคลากรทางโภชนบำบัดไม่เคยมีเพียงพอ –เป็นทั่วโลกครับไม่ใช่แค่ประเทศไทย ฮ่าๆๆๆ) จำเป็นต้องอาศัยเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพ ที่จะสามารถคัดกรองและประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วย เพื่อที่จะสามารถจำแนกผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงมากน้อยแตกต่างกัน เพื่อให้โภชนบำบัดได้อย่างเหมาะสม นั่นคือที่มาของบทความนี้ และเนื้อหาที่จะพูดถึงต่อไปครับ

คัดกรอง (Screening) กับ ประเมิน (Assessment) ต่างกันยังไง?

อันดับแรกเราคงต้องมาเคลียร์กันก่อนระหว่างสองคำนี้นะฮะ

  • การคัดกรองทางโภชนาการ จุดประสงค์คือ สามารถจำแนกผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง ในการเกิดทุพโภชนาการ อย่างรวดเร็วสังเกต keyword สีเข้มนะครับ “มีความเสี่ยง” “อย่างรวดเร็ว”
  • การประเมินภาวะโภชนาการ จุดประสงค์คือ เพื่อวิเคราะห์และประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยว่ามีภาวะทุพโภชนาการหรือไม่และหากมี มีภาวะทุพโภชนาการขั้นใด (เล็กน้อย ปานกลาง รุนแรง) เพื่อนำไปสู่การวางแผนการให้โภชนบำบัดอย่างเหมาะสม

สังเกต keyword ที่เน้นไว้นะครับ จุดประสงค์ของการคัดกรองกับการประเมินฯ นั้นต่างกัน ดังนั้น การคัดกรองทางโภชนาการ จึงเป็นสิ่งที่ ควรทำได้ง่ายๆ และทำได้รวดเร็ว ดังนั้น ในหลายๆ โรงพยาบาล หน้าที่ในการคัดกรองภาวะโภชนาการจึงเป็นของพยาบาลวิชาชีพ เพราะเป็นผู้ที่ต้องอยู่ดูแลใกล้ชิดกับผู้ป่วยมากที่สุด เมื่อคัดกรองแล้วพบความเสี่ยง จึงค่อยส่งไม้ต่อให้ทีมโภชนบำบัด แบบคัดกรองทางโภชนาการ (Screening Tools) จึงควรเป็นสิ่งที่ทำได้ง่ายๆ มีคำถามไม่กี่ข้อ ในปัจจุบันก็มีการ validate และ publish ออกมาให้ใช้กันมากมายครับ เป็นต้นว่า Malnutrition Screening Tool (MST), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini-Nutritional Assessement-Short Form (MNA-SF), Nutritional Risk Screening (NRS) ส่วนของในประเทศไทยก็มี Nutrition Triage (NT) ตรงส่วนแรก เป็นต้น

ในส่วนของประชากรผู้ป่วยมะเร็ง ก็มีการ validate เหมือนกันครับ โดยมีการทดลองนำเอา MST และ MUST ไปเป็นแบบคัดกรองภาวะโภชนาการในผู้ป่วยมะเร็ง ความแตกต่างของ MST กับ MUST มีนิดเดียว คือ MST จะถาม 3 คำถาม เกี่ยวกับ น้ำหนักปัจจุบัน %น้ำหนักตัวที่ลดลง และความอยากอาหาร ส่วน MUST ถาม 3 คำถามเช่นกัน แต่เกี่ยวกับ ดัชนีมวลกาย %น้ำหนักที่ลดลง และอาการของโรค เราพบว่า MST มีประสิทธิภาพในการคัดกรองที่ค่อนข้างดี ต่างกับ MUST ที่มีความว่องไวและแม่นยำน้อยกว่าเมื่อใช้ในประชากรกลุ่มนี้ครับ

แล้วจะประเมินภาวะโภชนาการยังไง?

ก่อนอื่นเราคงต้องให้คำจำกัดความของคำว่าประเมินภาวะโภชนาการก่อน หลังจากเราได้ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงแล้ว หน้าที่ของนักกำหนดอาหาร จะต้องทำการประเมินภาวะโภชนาการ โดยการเก็บข้อมูลผู้ป่วย ตัวชี้วัดที่เรานิยมเก็บก็มีหลากหลาย แต่โดยมากก็จะเป็น

  1. ประวัติการบริโภคอาหาร
  2. การตรวจร่างกายทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับโภชนาการ
  3. การวัดสัดส่วนของร่างกาย
  4. ผลทางห้องปฏิบัติการ

ปัจจุบันมีแบบประเมินภาวะโภชนาการ (Assessment Tools) ที่มีการ validate และ publish ออกมามากมายหลายแบบประเมินเช่นกันครับ ที่เป็นที่นิยมใช้ในต่างประเทศก็เช่น Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), Subjective Global Assessment (SGA), Nutrition Risk Index (NRI) ซึ่งแต่ละแบบประเมินก็มีการ validate แล้วในผู้ป่วยมะเร็งว่าสามารถใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพ ในประเทศไทยก็มีแบบประเมิน Nutrition Triage (NT) ซึ่งก็มีการเก็บข้อมูลในผู้ป่วยไทย โดย พล.อ.ต. นพ. วิบูลย์ ตระกูลฮุน และคณะ พบว่าก็สามารถใช้ในการประเมินภาวะโภชนาการผู้ป่วยมะเร็งได้โดยมีความจำเพาะใกล้เคียงกับ PG-SGA (ซึ่งค่อนข้างเป็นที่นิยมใช้ในการประเมินผู้ป่วยมะเร็งครับ)

คำถามคือ แล้วที่โรงพยาบาลฉัน จะใช้แบบไหนดี? คำถามนี้ตอบให้ไม่ได้ครับ เพราะบริบทของแต่ละโรงพยาบาลต่างกัน ข้อมูลที่นักกำหนดอาหารเข้าถึงได้ก็แตกต่างกัน ลักษณะประชากรคนไข้มะเร็งก็แตกต่างกัน ดังนั้นสิ่งที่ดีที่สุด สำหรับโรงพยาบาลที่ยังไม่มีการประเมินภาวะโภชนาการเฉพาะโรคมะเร็ง คือ ควรจะเอาแบบประเมินทั้งหมดมาวางกางบนโต๊ะ แล้วพิจารณาว่าแบบประเมินไหนที่ตัวชี้วัดทั้งหลาย สามารถประเมินได้ (เช่น ถ้าผู้ป่วยมะเร็งที่มา admit แทบไม่ได้เจาะ serum albumin เลย การใช้ NRI ที่ต้องเอาตัวเลข serum albumin มาคำนวณในสมการ ก็คงจะไม่เหมาะ) สิ่งสำคัญอีกอย่างหลังจากที่เลือกแล้ว คงต้องมีการเก็บข้อมูลเรื่อยๆ ว่าหลังจากที่จำแนกผู้ป่วยแล้ว ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ออกมา มันสัมพันธ์กับระดับของภาวะทุพโภชนาการที่ประเมินได้มั้ย ถ้าทุกอย่างสอดคล้องกัน ก็ค่อนข้างมั่นใจได้ว่า แบบประเมินนั้นๆ สามารถใช้ในโรงพยาบาลได้อย่างเหมาะสมครับ

ประเด็นเรื่องของการประเมินภาวะโภชนาการ ที่ยังเป็นช่องว่างที่ยังไม่มีข้อมูลงานวิจัยชัดเจนนัก (และเป็นโอกาสในการพัฒนางานวิจัยได้อีกมาก) ก็คือ การมีกระบวนการคัดกรองและประเมินภาวะโภชนาการ ส่งผลต่อผลลัพธ์ทางคลินิกของคนไข้หรือไม่ อย่างไร? (โรงพยาบาลที่มีกับไม่มีกระบวนการนี้ ผลลัพธ์ทางคลินิกแตกต่างกันมั้ย?) ยังคงไม่มีคำตอบนี้จนถึงตอนนี้ แต่ว่าเราก็มีข้อมูลว่า การมีระบบคัดกรองและประเมินที่ดี จะทำให้สามารถจำแนกผู้ป่วยได้รวดเร็วและแม่นยำกว่า และก็มีข้อมูลว่า ผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการที่ได้รับโภชนบำบัดที่เหมาะสม ช่วยทำให้ผลลัพธ์ทางคลินิกของผู้ป่วยได้ ดังนั้น เราก็อาจจะพออุปมาอุปไมยได้ว่า การมีระบบคัดกรองและประเมินภาวะโภชนาการที่ดี จะช่วยให้ผลลัพธ์ทางคลินิกของผู้ป่วยดีขึ้นได้

แต่ในขณะเดียวกัน นอกจากปัญหาเรื่องการไม่ได้ให้โภชนบำบัดในคนที่ควรได้โภชนบำบัดแล้ว การให้โภชนบำบัดเกิน (อย่างรวดเร็ว) ในผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการรุนแรง อาจจะส่งผลเสียหายแทนผลดี (ไม่ว่าจะเป็น hyperglycemia, refeeding syndrome, หรือการ wean off ventilator ที่ทำได้ยากขึ้น) การประเมินภาวะโภชนาการ ก็จะทำให้เราพิจารณาการให้โภชนบำบัดได้อย่างเหมาะสมขึ้นด้วยครับ

หวังว่าคงจะพอเห็นภาพของการคัดกรองและประเมินภาวะโภชนาการในผู้ป่วยมะเร็งมากขึ้นนะครับ ลองเอาไปปรับใช้กับที่ทำงานดูนะครับ สำหรับในเรื่องของตัวแบบฟอร์มการคัดกรองและประเมินภาวะโภชนาการ ผู้ที่สนใจสามารถสอบถามผ่าน message box ใน facebook ได้เลยครับ J

Reference:

  • Bauer J, Capra S. Comparison of a malnutrition screening tool with subjective global assessment in hospitalised patients with cancer-sensitivity and specificity. Asia Pac J Clin Nutr. 2003; 12: 257-60.
  • Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2002; 56: 779-85.
  • Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition, 1999: 15: 458-64.
  • Huhmann MB, August DA. Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients: Nutrition Screening and Assessment. Nutr Clin Pract. 2008; 23(2): 182-8.
  • MacDonald N, Easson AM, Mazurak VC, Dunn GP, Baracos VE. Understanding and managing cancer cachexia. J Am Coll Surg. 2003; 197: 143-61.
  • MacDonald N. Is there evidence for earlier intervention in cancer-associated weight loss? J Support Oncol. 2003; 1: 279-86.

Updated: Jan 24, 2016

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา