Nutrition Care Process ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะก่อนล้างไต

Nutrition Care Process ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะก่อนล้างไต

วันนี้ขออนุญาตหยิบเอาเนื้อหาที่เกี่ยวกับโภชนบำบัดในโรคไตเรื้อรังระยะก่อนล้างไตมาฝากกันนะครับ (เนื่องจากเป็นช่วงระยะที่การให้โภชนบำบัดที่เหมาะสม มีความสำคัญมากๆๆ เพราะจะช่วยชะลอเวลาในการที่คนไข้จะต้องล้างไตออกไปได้) โดยได้มาจาก Guideline ของสมาคมนักกำหนดอาหารแห่งสหรัฐอเมริกา (ที่ตอนนี้เปลี่ยนชื่อเป็น Academy of Nutrition and Dietetics ไปแล้ว) ที่ได้ publish ออกมาในปี 2010 ซึ่งพูดถึงการใช้กระบวนการที่เรียกว่า Nutrition Care Process โดยนักกำหนดอาหาร ในการดูแลด้านโภชนบำบัดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะก่อนล้างไต โดยจะขออนุญาตสรุปคร่าวๆ เอาเฉพาะประเด็นสำคัญๆ ใครที่มีข้อสงสัยเพิ่มเติม อยากได้รายละเอียด ติดต่อหลังไมค์ได้ครับ

กระบวนการของ Nutrition Care Process ก็คงเหมือนกับทุกโรคนะครับ คือต้องเริ่มจากการประเมินภาวะโภชนาการ การวินิจฉัยทางโภชนาการ การให้โภชนบำบัด และการติดตามประเมินผลทางโภชนาการ ซึ่งจะขอสรุปภาพรวมเป็นข้อๆ ดังนี้ครับ

การคัดกรองทางโภชนาการและการส่งต่อมายังนักกำหนดอาหาร

  1. การส่งต่อผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมายังนักกำหนดอาหาร ควรทำตั้งแต่ระยะแรกของการวินิจฉัย เพื่อป้องกันการเกิดภาวะทุพโภชนาการ และในขณะเดียวกันช่วยชะลอความเสื่อมของไต และยืดระยะเวลาการบำบัดทดแทนไตออกไปได้ ควรมีการให้โภชนบำบัดโดยนักกำหนดอาหารก่อนการบำบัดทดแทนไตอย่างน้อย 12 เดือน
  2. นักกำหนดอาหารควรมีการติดตามประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยอย่างน้อยทุกๆ 1 ถึง 3 เดือน (ขึ้นอยู่กับกรอบการปฏิบัติงานในแต่ละโรงพยาบาล) และควรจะมีการติดตามบ่อยครั้งขึ้นหากผู้ป่วยได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ มีภาวะทุพโภชนาการ ระดับอิเล็กโทรไลต์ในเลือดผิดปกติ หรือมีโรคร่วมที่ส่งผลต่อภาวะโภชนาการ

การประเมินภาวะโภชนาการและการติดตามประเมินผลทางโภชนาการ

  1. นักกำหนดอาหารควรซักประวัติที่เกี่ยวข้องกับอาหารและโภชนาการของผู้ป่วย ประกอบด้วย
    • พฤติกรรมการบริโภคอาหาร ปริมาณอาหารและสารอาหารที่ได้รับ (พลังงาน และสารอาหาร เช่น โปรตีน โซเดียม โพแทสเซียม ฟอสฟอรัส แคลเซียม ฯลฯ)
    • ความเชื่อ ความรู้ ทัศนคติในเรื่องอาหารและโภชนาการ ความพร้อมในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
    • สิ่งแวดล้อมที่เกี่ยวข้องกับโภชนาการ (ความปลอดภัยของอาหาร การเข้าถึงอาหาร)
    • โรคร่วมที่ส่งผลต่อภาวะโภชนาการ (เช่นโรคเบาหวาน, ไขมันในเลือดสูง, โรคหัวใจและหลอดเลือด)
    • ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุพโภชนาการ (โดยใช้แบบประเมิน Subjective Global Assessment)
    • ยา ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร สมุนไพรที่ผู้ป่วยใช้
  2. นักกำหนดอาหารต้องใช้วิจารณญาณทางคลินิกในการเลือกตัวเลขน้ำหนักมาใช้ในการคำนวณโปรตีนและพลังงาน โดยใช้ข้อมูลน้ำหนักปัจจุบัน น้ำหนักที่เคยเป็น ภาวะบวมน้ำ รวมถึงน้ำหนักที่เปลี่ยนแปลงไปในช่วงระยะเวลาหนึ่ง ในการตัดสินใจเนื่องจากน้ำหนักปัจจุบันอาจไม่สามารถบ่งชี้สภาวะร่างกายได้ชัดเจน เนื่องจากการทำงานที่ลดลงของไตจะทำให้ความสามารถในการคงสมดุลน้ำของร่างกายลดลง อาจเกิดภาวะบวมน้ำหรือท้องมานได้ โดยอาจใช้น้ำหนักที่ได้จากการคำนวณในการประเมินได้ (เช่น Ideal body weight, น้ำหนักที่คำนวณกลับจาก BMI) แต่ต้องคำนึงถึงข้อจำกัดของตัวเลขน้ำหนักที่ได้ด้วย เนื่องจากยังไม่มีการทดสอบการใช้ตัวเลขน้ำหนักเหล่านี้ในกลุ่มประชากรนี้
  3. ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีน้ำหนักเกินหรือน้ำหนักน้อยมาก แนวปฏิบัติโดยมูลนิธิโรคไตแห่งสหรัฐอเมริกา (KDOQI) สนับสนุนการใช้ Adjusted ideal body weight (Ideal body weight + 25% ของความแตกต่างของน้ำหนักจริงกับ Ideal body weight) ในการคำนวณความต้องการโปรตีนและพลังงาน แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการทดสอบการใช้ตัวเลขน้ำหนักนี้ในกลุ่มประชากรนี้
  4. นักกำหนดอาหารควรใช้ผลทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องในการประเมินสภาวะของผู้ป่วย เช่น
    • การทำงานของไต : Serum BUN, Serum Creatinine, eGFR, Serum Phosphorus, Serum Magnesium,
    • ภาวะโภชนาการ : Proteinuria, Serum Creatinine, nPNA, Serum Albumin, Serum Prealbumin
    • การอักเสบภายในร่างกาย : Serum Albumin, C-Reactive Protein, WBC Count, Serum Ferritin
    • สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ : Serum Albumin, Serum Sodium, Serum Potassium, Serum Chloride, Serum Carbondioxide
    • ภาวะโลหิตจาง : Complete Blood Count, Serum Iron, Serum Ferritin, Total Iron Binding Capacity, RBC Folate, Vitamin B12
    • สภาวะของกระดูก : Serum Phosphorus, Serum Calcium (Corrected), Serum 25-OH Vitamin D, intact Plasma Parathyroid Hormone)
    • อื่นๆ (สมดุลกรดด่าง สมดุลน้ำ ฯลฯ) : Serum Albumin, Serum Sodium, Serum 25-OH Vitamin D, Lipid Profiles, Serum Glucose, %HbA1C)
  5. นักกำหนดอาหารต้องมีการติดตามประเมินผลทางโภชนาการ โดยประเมินตัวชี้วัดเช่นเดียวกับการประเมินภาวะโภชนาการเมื่อแรกรับ แล้วเปรียบเทียบผลความเปลี่ยนแปลง เพื่อดูประสิทธิผลของการให้โภชนบำบัด และความสามารถในการปฏิบัติตามคำแนะนำทางโภชนาการของผู้ป่วย เพื่อการปรับเปลี่ยนแผนการให้โภชนบำบัดต่อไป

การให้โภชนบำบัด

  1. ความต้องการโปรตีน
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ไม่มีโรคเบาหวานร่วมด้วยและยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไต หากมีค่าอัตราการกรองของไตน้อยกว่า 50 มล./นาที/1.73 ม.2ควรแนะนำอาหารจำกัดโปรตีน (0.6-0.8 กรัม/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม/วัน) ขึ้นกับความพร้อมในการปรับเปลี่ยนอาหารของผู้ป่วย และความเสี่ยงในการเกิดภาวะทุพโภชนาการ มีงานวิจัยระบุว่าการจำกัดโปรตีนที่ 0.7 กรัม/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม/วัน สามารถชะลอความเสื่อมของไตได้ โดยที่ภาวะโภชนาการไม่เปลี่ยนแปลง
    • การแนะนำอาหารจำกัดโปรตีนต่ำมาก (0.3-0.5 กรัม/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม/วัน) ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ไม่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย และมีค่าอัตราการกรองของไตน้อยกว่า 20 มล./นาที/1.73 ม.2สามารถทำได้ แต่จำเป็นต้องให้ keto-acid analog ร่วมด้วย เพื่อให้ได้รับโปรตีนถึงปริมาณที่เหมาะสม
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย ควรแนะนำอาหารจำกัดโปรตีน (0.8-0.9 กรัม/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม/วัน) โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีการหลุดรั่วของโปรตีนในปัสสาวะ การจำกัดโปรตีนในระดับนี้จะช่วยลดการหลุดรั่วของโปรตีนในปัสสาวะได้ การจำกัดโปรตีนที่ 0.7 กรัม/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม/วัน หรือน้อยกว่า อาจทำให้ระดับอัลบูมินในเลือดลดลงได้
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนไตแล้ว สามารถแนะนำอาหารที่มีโปรตีนในปริมาณทั่วไป (0.8-1 กรัม/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม/วัน) ได้ โดยที่ปริมาณโปรตีนที่ได้รับต่อวันไม่ควรมากเกินไป
  2. ความต้องการพลังงาน
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไต ควรแนะนำอาหารที่ให้พลังงานประมาณ 23-35 กิโลแคลอรี/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม/วัน โดยขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ ของผู้ป่วย เช่น น้ำหนักปัจจุบัน อายุ เพศ กิจกรรมทางกาย โรคร่วมต่างๆ ตามแต่ละบุคคล
  3. โซเดียม
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ควรแนะนำอาหารจำกัดโซเดียม (ไม่เกิน 2400 มิลลิกรัม/วัน) แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น ต้องคำนึงถึงปัจจัยที่เกี่ยวข้องต่างๆ เช่น ความดันโลหิต ยาที่ได้รับ สภาวะการทำงานของไต สมดุลของน้ำในร่างกาย ภาวะเป็นกรด-ด่างของเลือด ระดับน้ำตาลในเลือด สภาวะเครียดของร่างกาย รวมถึงอาการทางระบบย่อยอาหาร เพื่อปรับเพิ่ม-ลดปริมาณโซเดียมที่ควรได้รับในแต่ละวันด้วย
  4. โพแทสเซียม
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ควรแนะนำอาหารจำกัดโพแทสเซียม (ไม่เกิน 2400 มิลลิกรัม/วัน) แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น ต้องคำนึงถึงปัจจัยที่เกี่ยวข้องต่างๆ เช่น ระดับโพแทสเซียมในเลือด ความดันโลหิต ยาที่ได้รับ สภาวะการทำงานของไต สมดุลของน้ำในร่างกาย ภาวะเป็นกรด-ด่างของเลือด ระดับน้ำตาลในเลือด สภาวะเครียดของร่างกาย รวมถึงอาการทางระบบย่อยอาหาร เพื่อปรับเพิ่ม-ลดปริมาณโพแทสเซียมที่ควรได้รับในแต่ละวันด้วย
  5. ฟอสฟอรัส
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไต ควรแนะนำอาหารจำกัดฟอสฟอรัส (800-1000 มิลลิกรัม/วัน หรือประมาณ 10-12 มิลลิกรัม/ความต้องการโปรตีน 1 กรัม/วัน) เพื่อป้องกันภาวะ secondary hyperthyroidism ซึ่งทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับกระดูก และ calcification ในเนื้อเยื่อต่างๆ ควบคู่ไปกับการปรับขนาดและเวลาการให้ phosphate binder เพื่อควบคุมระดับฟอสฟอรัสในเลือดให้อยู่ในระดับที่ปกติ
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนไตแล้วเกิดภาวะฟอสฟอรัสในเลือดต่ำ ควรแนะนำอาหารฟอสฟอรัสสูงเพื่อชดเชยระดับฟอสฟอรัสในเลือด ในรูปของอาหารหรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารก็ได้
  6. แคลเซียม
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไตและผู้ที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนไตแล้ว ควรประเมินปริมาณแคลเซียมที่ได้รับต่อวัน ซึ่งไม่ควรเกิน 2000 มิลลิกรัมต่อวันจากทั้งอาหาร ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร และแคลเซียมใน phosphate binder เนื่องจากระดับแคลเซียมในเลือดเป็นปัจจัยสำคัญในการควบคุมการทำงานของต่อมพาราไทรอยด์ ซึ่งส่งผลต่อกระดูกและ calcification ในเนื้อเยื่อต่างๆ
  7. การเสริมสารอาหาร
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง หากมีระดับ 25-hydroxy Vitamin D น้อยกว่า 30 นาโนกรัม/มิลลิลิตร (75 นาโนโมล/ลิตร) ควรแนะนำให้มีการเสริมวิตามินดีเพื่อให้ระดับ 25-hydroxy Vitamin D ในเลือดอยู่ในระดับปกติ
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ควรแนะนำการเสริมธาตุเหล็ก หากระดับเฟอร์ริตินในเลือดน้อยกว่า 100 นาโนกรัม/มิลลิลิตร และความเข้มข้นของธาตุเหล็ก น้อยกว่า 20% เพื่อป้องกันภาวะโลหิตจาง
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ควรแนะนำการเสริมวิตามินบี 12 และกรดโฟลิก หากระดับ MCV มากกว่า 100 นาโนกรัม/มิลลิลิตร และระดับของวิตามินสองชนิดนี้ในเลือดต่ำกว่าค่าปกติ เพื่อป้องกันภาวะโลหิตจาง
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง หากต้องการเสริมวิตามินซีเพื่อช่วยในการดูดซึมธาตุเหล็กในผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจาง สามารถทำได้ แต่ไม่ควรเสริมเกินระดับ DRI ของวิตามินซีเพราะอาจเกิด hyperoxalosis ได้
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีภาวะไขมันในเลือดสูง การเสริมกรดไขมันโอเมก้าสาม อาจช่วยลดระดับไขมันในเลือดได้ แต่ไม่มีผลต่อการป้องกันหรือชะลอความเสื่อมของไต
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีภาวะโลหิตจาง ไม่แนะนำการเสริม L-Carnitine เนื่องจากไม่มีหลักฐานเพียงพอที่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ไม่ได้มีอาการทางคลินิกหรือผลทางห้องปฏิบัติการที่บ่งชี้การขาดวิตามิน แต่สามารถบริโภคอาหารได้น้อยลงร่วมกับอาการของโรคไตที่เสื่อมลง อาจแนะนำให้วิตามินรวมเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับวิตามินอย่างเพียงพอเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะขาดวิตามินได้ แต่ทั้งนี้ จำเป็นต้องติดตามประเมินอย่างใกล้ชิด
  8. โภชนบำบัดในโรคร่วมต่างๆ นอกเหนือจากโรคไต
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีโรคอื่นๆ ร่วมด้วย การให้โภชนบำบัดควรคำนึงถึงแง่มุมทั้งหมดของแต่ละโรค โดยคำนึงถึงการมีพฤติกรรมการบริโภคโดยรวมที่ดี และคนไข้สามารถทำได้จริง เช่น ปัจจัยเสี่ยงต่อทั้งโรคเบาหวานและโรคไตเรื้อรังหลายๆ ปัจจัย (เช่นน้ำหนักเกิน ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง) สามารถบริหารจัดการไปพร้อมกันได้ในคราวเดียว และส่งผลดีต่อคนไข้ทั้งในแง่ของเบาหวานและโรคไตเรื้อรัง
    • ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย ควรแนะนำโภชนบำบัดสำหรับโรคเบาหวาน เพื่อป้องกันไม่ให้ระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มสูงขึ้นมาก เป้าหมายของระดับ %HbA1C ควรอยู่ที่ไม่เกิน 7% การควบคุมน้ำตาลในเลือดไม่ให้เพิ่มสูงขึ้น (โดยที่ไม่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ) ในผู้ป่วยเบาหวาน จะช่วยชะลอความเสื่อมของไตได้
    • เช่นเดียวกับโรคเบาหวาน ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีภาวะไขมันในเลือดสูง การให้โภชนบำบัดเพื่อลดระดับไขมันในเลือด (เช่น Therapeutic Lifestyle Change Diet; TLC) สามารถทำไปพร้อมกับการให้โภชนบำบัดโรคไตเรื้อรังได้ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น ต้องคำนึงถึงพฤติกรรมการบริโภคโดยรวมที่ดี และคนไข้สามารถทำได้จริงด้วย
  9. การให้คำปรึกษาทางโภชนาการ
    • นักกำหนดอาหารควรมีการประเมินการรับรู้และทัศนคติของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนจะให้โภชนศึกษาและคำปรึกษาทางโภชนาการ เพื่อวางแผนการให้คำปรึกษาอย่างเหมาะสมและสอดคล้องกับพฤติกรรมที่ผู้ป่วยสามารถปรับได้ รวมถึงสามารถทำได้จริง
  10. กิจกรรมทางกาย
    • หากไม่มีข้อห้าม นักกำหนดอาหารควรกระตุ้นให้ผู้ป่วยเพิ่มกิจกรรมทางกายอย่างเหมาะสม มีงานวิจัยสนับสนุนว่าการมีกิจกรรมทางกายที่เพิ่มขึ้นของผู้ป่วยโรคไต ช่วยลดการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อจากการจำกัดโปรตีนและช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตได้

หวังว่าจะมีประโยชน์สำหรับนักกำหนดอาหารทุกท่านในการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังนะครับ เดี๋ยวถ้ามีอัพเดทอะไรมาอีกจะเอามาเล่าสู่กันฟังเรื่อยๆ ครับ

Reference: Academy of Nutrition and Dietetics. Chronic Kidney Disease (CKD) Guideline Evidence Analysis Library. 2010. [Accessed at http://www.andeal.org/topic.cfm?menu=5303]

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา