อาหารสำหรับผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ (Neutropenic diet)

บังเอิญไปเจอบทความในวารสาร Oncology Nutrition Connection เมื่อปีที่ผ่านมา (2015) ได้เขียนเกี่ยวกับเรื่องของอาหารแบคทีเรียต่ำ (Low microbial diet) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนไข้มะเร็ง โดยคุณ Jennifer Caceres ซึ่งเป็นนักกำหนดอาหารที่ทำงานอยู่ที่ Nicklaus Children’s Hospital ในรัฐ Florida สหรัฐอเมริกา ค่อนข้างน่าสนใจ จึงขออนุญาตแปลและเรียบเรียงมาให้อ่านกันครับ

ที่มาที่ไปของอาหารแบคทีเรียต่ำ

เนื่องจากกระบวนการในการรักษาโรคมะเร็งหลายๆ ครั้ง (ไม่ว่าจะเป็นการให้เคมีบำบัด หรือการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ก็ตาม) คนไข้มักมีภาวะภูมิคุ้มกันที่ต่ำลง และเป็นเหตุที่ทำให้ความเสี่ยงในการติดเชื้อโรคต่าง ๆ เพิ่มสูงขึ้น ดังนั้นนอกจากการที่สภาพแวดล้อมของคนไข้ (ไม่ว่าจะเป็นอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้ หรือแม้แต่ห้องที่อยู่) จะต้องมีสภาพปลอดเชื้อ ก็มีแนวคิดที่ว่า อาหารเองควรมีการปลอดเชื้อโรคด้วยเช่นกัน เพราะคนไข้ก็สามารถได้รับแบคทีเรียและเชื้อโรคต่าง ๆ ผ่านอาหารได้ แนวคิดของการทำให้อาหารปลอดเชื้อแบคทีเรียในยุคแรก ๆ จึงมีการนำเอาอาหารที่ปรุงสำเร็จแล้วไปผ่านเครื่อง autoclave เพื่อฆ่าเชื้อ รวมถึงในบางที่ทำกระทั่งฉายรังสีเพื่อให้มั่นใจได้ว่าปลอดแบคทีเรียทั้งหมด ซึ่งกระบวนการเหล่านี้มักทำให้อาหารมีหน้าตาที่ไม่ค่อยน่ารับประทาน รวมถึงรสชาติก็เป็นที่ยอมรับได้ลดลงด้วยเช่นเดียวกันครับ

นี่จึงเป็นที่มาของการศึกษาจากสถาบันมะเร็งแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา (National Cancer Institute) ในปี 1970 ที่ทำการเปรียบเทียบอาหารปลอดแบคทีเรีย (ที่อธิบายไปข้างต้น) กับอาหารสุกสะอาดทั่วไป (cooked food diet) ที่ผ่านมาตรฐานอาหารปลอดภัย ยกเว้นเพียงแต่ไม่มีอาหารสด/ดิบ และผลิตภัณฑ์จากนมบางชนิด ให้คนไข้โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวบริโภค และติดตามระดับของจุลินทรีย์ในอุจจาระ ไม่พบว่ามีความแตกต่างกันแต่อย่างใดระหว่างกลุ่มครับ

หลังจากนั้น ก็มีงานวิจัยในปี 1982 ที่พยายามจะสร้างมาตรฐานของอาหารในกลุ่มคนไข้ที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (neutropenia) ด้วยการนำอาหารชนิดต่าง ๆ มาเพาะเชื้อบนจานเพาะเชื้อ และเปรียบเทียบปริมาณเชื้อที่ขึ้น โดยนับเอาอาหารที่มีการเพาะเชื้อขึ้นน้อยกว่า 500 colony-forming unit (CFU) เป็นอาหารที่ปลอดภัยสำหรับคนไข้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำครับ นี่จึงเป็นที่มาของคำว่า Neutropenic diet นั่นเองครับ อย่างไรก็ตาม ก็มีการเรียกชื่อแตกต่างกัน ไม่ว่าจะเป็น low bacteria หรือ low microbial ครับ ที่ต้องกาเครื่องหมายดอกจันไว้นิดหนึ่งก็คือ การศึกษานี้ทำการเพาะเชื้อจากผิวของอาหาร ไม่ได้คำนึงถึงความเป็นพิษหรืออันตรายของเชื้อบางชนิดต่อมนุษย์ (แม้จะมีปริมาณน้อยก็ตาม) ครับ

มาตรฐานอาหารสำหรับผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ

ความน่าสนใจก็คือ จากข้อมูลทั้งหมดที่กล่าวมา พอนำเอาไปใช้จริง เราพบว่าในแต่ละโรงพยาบาล/สถาบันต่าง ๆ มีการนำข้อมูลไปใช้อย่างแตกต่างกัน ชนิดของอาหารที่แนะนำให้บริโภค/งดบริโภคก็แตกต่างกันเช่นกันครับ และถึงแม้ในโรงพยาบาลเดียวกันเอง แพทย์ต่างคนกัน ก็มีมาตรฐานของ neutropenic diet ที่แตกต่างกันเช่นกันครับ

มีงานวิจัยในปี 2000 ที่ทำการสำรวจความคิดเห็นของบุคลากรใน Association of Community Cancer Centers จำนวน 156 คน พบว่ามีประมาณ 78% ที่มีการใช้ neutropenic diet เมื่อคนไข้มี absolute neutrophil count (ANC) < 1000 cells/mm3 และอีกประมาณ 46% ใช้เมื่อ ANC < 500 cells/mm3 ครับ และเมื่อสำรวจต่อไป ว่าระยะเวลาของการใช้ neutropenic diet เป็นอย่างไร ก็พบว่า 83% ใช้เมื่อพบว่าคนไข้มี ANC ต่ำเท่านั้น แต่อีก 17% ใช้ตลอดระยะเวลาที่คนไข้ได้รับเคมีบำบัดเลยครับ เมื่อถามถึงว่าอาหารอะไรที่ควรงด ความเห็นค่อนข้างไปในทางตรงกัน เช่น ผัก ผลไม้สด น้ำผลไม้สด และไข่ดิบครับ

มีงานวิจัยเพิ่มเติมในปี 2012 ที่น่าสนใจมากครับ เป็นงานวิจัยที่ทำการสำรวจย้อนหลัง (retrospective) เปรียบเทียบการได้รับ neutropenic diet (ND) กับ อาหารโรงพยาบาลทั่วไป (general diet; GD) ในคนไข้ที่ได้รับการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ในไขกระดูกครับ พบว่าในจำนวน 726 คนนั้น 50% ได้รับ ND  (งดผักผลไม้สด พริกไทยดำ เนื้อสัตว์ ปลา และชีสไม่สุก นมและผลิตภัณฑ์นมที่ไม่ผ่านการพาสเจอไรซ์ มิโสะ ธัญพืชดิบ และยีสต์) ส่วนอีก 50% ได้รับอาหารทั่วไป (ซึ่งก็งดเนื้อสัตว์ ปลา และชีสไม่สุก รวมถึงนมและผลิตภัณฑ์จากนมที่ไม่ผ่านการพาสเจอไรซ์เช่นกัน) คนไข้จะได้รับ ND จนกว่าภาวะ neutropenia จะดีขึ้น จึงจะเปลี่ยนไปเป็น GD ผลพบว่า การติดเชื้อในกลุ่ม GD น้อยกว่ากลุ่ม ND อย่างมีนัยสำคัญ (p<.0272) โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเกิดอาการท้องเสียครับ สำหรับตัวชี้วัดอื่น ๆ เช่นระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลไม่แตกต่างกันครับ ที่น่าสนใจอีกอย่างคือ หลังจากภาวะ neutropenia ดีขึ้น คนไข้ที่ได้รับ ND มีอัตราการติดเชื้อในภายหลังที่มากกว่ากลุ่ม GD อย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเชื้อในกลุ่ม Clostridium difficile และ vancomycin-resistant Enterococcus faecium (VRE) ครับ

แล้วนักกำหนดอาหารควรปฏิบัติอย่างไร?

จากที่กล่าวมาทั้งหมด คงจะพอให้เห็นภาพว่า หลักฐานทางคลินิกที่สนับสนุนการใช้ neutropenic diet นั้นค่อนข้างจำกัด และแทบไม่มีหลักฐานยืนยันถึงประโยชน์ที่เหนือกว่าอาหารที่ผ่านมาตรฐานอาหารปลอดภัยทั่วไปเลยครับ ดังนั้นโดยมากการใช้ neutropenic diet จึงมักเป็นในแนวที่ “ป้องกันไว้ก่อน” ดีกว่า ซึ่งอย่างไรก็ตามเราคงต้องมาพิจารณากันอีกครั้ง เพราะจากงานวิจัยที่อ้างอิงในปี 2012 พบว่าคนไข้มีความเสี่ยงในการเกิดอาการท้องเสียและการติดเชื้อภายหลังการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ที่มากกว่าคนไข้ที่ได้รับอาหารปกติอีกครับ และที่สำคัญ มาตรฐานอย่างชัดเจนของ neutropenic diet ก็ยังไม่แน่นอน ยังมีความคลาดเคลื่อนระหว่างโรงพยาบาล/บุคลากรทางการแพทย์ อยู่เป็นจำนวนมากครับ ดังนั้นจริง ๆ แล้วควรจะมีหน่วยงานที่กำหนดมาตรฐานของ neutropenic diet ในส่วนกลาง เพื่อที่จะได้มาตรฐานที่สามารถนำไปวิจัยเพิ่มเติมได้อย่างเป็นระบบครับ (ซึ่งตอนนี้ก็ยังไม่มีครับ)

นักกำหนดอาหารเอง ก็คงต้องดำเนินการไปตามบริบทและ policy ของโรงพยาบาลที่สังกัดอยู่ และคงต้องมีการกำหนดมาตรฐานของอาหาร neutropenic diet ที่ใช้ภายในโรงพยาบาลของตนเองอยู่ก่อนครับ แต่จากข้อมูลที่ได้กล่าวไป หากมาตรฐานอาหารทั่วไปในโรงพยาบาลผ่านเกณฑ์ความปลอดภัยในอาหาร (ไม่ว่าจะเป็น GMP หรือมาตรฐานอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง) และไม่มีอุบัติการณ์ของการเกิดโรคอาหารเป็นพิษ หรือโรคที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยของอาหาร ก็อาจเก็บข้อมูลเปรียบเทียบ เพื่อให้มีข้อมูลในการนำไปปรับมาตรฐานหรือ policy ของแต่ละโรงพยาบาล เพื่อที่จะเป็นตัวยืนยันว่าอาหารทั่วไปของโรงพยาบาล ก็สามารถให้ได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำเช่นเดียวกันครับ

เพราะสิ่งที่ต้องคำนึงถึงอย่างมากคือ คนไข้มะเร็งมักได้รับผลข้างเคียงจากการรักษา ทำให้ความอยากอาหารลดลง มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน และอื่น ๆ ด้วยอยู่แล้ว หากยิ่งจำกัดอาหารมากขึ้น ก็อาจทำให้เกิดการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ รวมถึงอาจทำให้บริโภคอาหารได้น้อยลง เพราะมีตัวเลือกที่จำกัดด้วยครับ ดังนั้นในฐานะนักกำหนดอาหารคงต้องคำนึงถึงจุดนี้ เพื่อให้คนไข้มีภาวะโภชนาการที่ดีระหว่างการรักษา ซึ่งจะเป็นตัวที่ส่งผลอย่างมากต่อผลลัพธ์ทางคลินิกและคุณภาพชีวิตของคนไข้ในระยะยาวครับ

อ้างอิง

Caceres J. Low microbial diet in the oncology patient: What we know versus what we don’t know. Oncology Nutrition Connection. 2015; 23(1): 10-11.

Moody K, et al. Feasibility and safety of a pilot randomized trial of infection rate: neutropenic diet versus standard food safety guidelines. J Pediatr Hematol Oncol. 2006; 28(3): 126-33.

Fox N, et al. The neutropenic diet reviewed: moving toward a safe food handling approach. Oncology (Williston Park). 2012; 26(6): 572-5.

Smith LH, et al. Dietary restrictions for patients with neutropenia: a survey of institutional practices. Oncol Nursing Forum. 2000; 27(3): 515-20.

Trifilio S, et al. Questioning the role of neutropenic diet following hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18(9): 1385-90.

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา