บังเอิญไปเจอบทความในวารสาร Oncology Nutrition Connection เมื่อปีที่ผ่านมา (2015) ได้เขียนเกี่ยวกับเรื่องของอาหารแบคทีเรียต่ำ (Low microbial diet) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนไข้มะเร็ง โดยคุณ Jennifer Caceres ซึ่งเป็นนักกำหนดอาหารที่ทำงานอยู่ที่ Nicklaus Children’s Hospital ในรัฐ Florida สหรัฐอเมริกา ค่อนข้างน่าสนใจ จึงขออนุญาตแปลและเรียบเรียงมาให้อ่านกันครับ
ที่มาที่ไปของอาหารแบคทีเรียต่ำ
เนื่องจากกระบวนการในการรักษาโรคมะเร็งหลายๆ ครั้ง (ไม่ว่าจะเป็นการให้เคมีบำบัด หรือการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ก็ตาม) คนไข้มักมีภาวะภูมิคุ้มกันที่ต่ำลง และเป็นเหตุที่ทำให้ความเสี่ยงในการติดเชื้อโรคต่าง ๆ เพิ่มสูงขึ้น ดังนั้นนอกจากการที่สภาพแวดล้อมของคนไข้ (ไม่ว่าจะเป็นอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้ หรือแม้แต่ห้องที่อยู่) จะต้องมีสภาพปลอดเชื้อ ก็มีแนวคิดที่ว่า อาหารเองควรมีการปลอดเชื้อโรคด้วยเช่นกัน เพราะคนไข้ก็สามารถได้รับแบคทีเรียและเชื้อโรคต่าง ๆ ผ่านอาหารได้ แนวคิดของการทำให้อาหารปลอดเชื้อแบคทีเรียในยุคแรก ๆ จึงมีการนำเอาอาหารที่ปรุงสำเร็จแล้วไปผ่านเครื่อง autoclave เพื่อฆ่าเชื้อ รวมถึงในบางที่ทำกระทั่งฉายรังสีเพื่อให้มั่นใจได้ว่าปลอดแบคทีเรียทั้งหมด ซึ่งกระบวนการเหล่านี้มักทำให้อาหารมีหน้าตาที่ไม่ค่อยน่ารับประทาน รวมถึงรสชาติก็เป็นที่ยอมรับได้ลดลงด้วยเช่นเดียวกันครับ
นี่จึงเป็นที่มาของการศึกษาจากสถาบันมะเร็งแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา (National Cancer Institute) ในปี 1970 ที่ทำการเปรียบเทียบอาหารปลอดแบคทีเรีย (ที่อธิบายไปข้างต้น) กับอาหารสุกสะอาดทั่วไป (cooked food diet) ที่ผ่านมาตรฐานอาหารปลอดภัย ยกเว้นเพียงแต่ไม่มีอาหารสด/ดิบ และผลิตภัณฑ์จากนมบางชนิด ให้คนไข้โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวบริโภค และติดตามระดับของจุลินทรีย์ในอุจจาระ ไม่พบว่ามีความแตกต่างกันแต่อย่างใดระหว่างกลุ่มครับ
หลังจากนั้น ก็มีงานวิจัยในปี 1982 ที่พยายามจะสร้างมาตรฐานของอาหารในกลุ่มคนไข้ที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (neutropenia) ด้วยการนำอาหารชนิดต่าง ๆ มาเพาะเชื้อบนจานเพาะเชื้อ และเปรียบเทียบปริมาณเชื้อที่ขึ้น โดยนับเอาอาหารที่มีการเพาะเชื้อขึ้นน้อยกว่า 500 colony-forming unit (CFU) เป็นอาหารที่ปลอดภัยสำหรับคนไข้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำครับ นี่จึงเป็นที่มาของคำว่า Neutropenic diet นั่นเองครับ อย่างไรก็ตาม ก็มีการเรียกชื่อแตกต่างกัน ไม่ว่าจะเป็น low bacteria หรือ low microbial ครับ ที่ต้องกาเครื่องหมายดอกจันไว้นิดหนึ่งก็คือ การศึกษานี้ทำการเพาะเชื้อจากผิวของอาหาร ไม่ได้คำนึงถึงความเป็นพิษหรืออันตรายของเชื้อบางชนิดต่อมนุษย์ (แม้จะมีปริมาณน้อยก็ตาม) ครับ
มาตรฐานอาหารสำหรับผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ
ความน่าสนใจก็คือ จากข้อมูลทั้งหมดที่กล่าวมา พอนำเอาไปใช้จริง เราพบว่าในแต่ละโรงพยาบาล/สถาบันต่าง ๆ มีการนำข้อมูลไปใช้อย่างแตกต่างกัน ชนิดของอาหารที่แนะนำให้บริโภค/งดบริโภคก็แตกต่างกันเช่นกันครับ และถึงแม้ในโรงพยาบาลเดียวกันเอง แพทย์ต่างคนกัน ก็มีมาตรฐานของ neutropenic diet ที่แตกต่างกันเช่นกันครับ
มีงานวิจัยในปี 2000 ที่ทำการสำรวจความคิดเห็นของบุคลากรใน Association of Community Cancer Centers จำนวน 156 คน พบว่ามีประมาณ 78% ที่มีการใช้ neutropenic diet เมื่อคนไข้มี absolute neutrophil count (ANC) < 1000 cells/mm3 และอีกประมาณ 46% ใช้เมื่อ ANC < 500 cells/mm3 ครับ และเมื่อสำรวจต่อไป ว่าระยะเวลาของการใช้ neutropenic diet เป็นอย่างไร ก็พบว่า 83% ใช้เมื่อพบว่าคนไข้มี ANC ต่ำเท่านั้น แต่อีก 17% ใช้ตลอดระยะเวลาที่คนไข้ได้รับเคมีบำบัดเลยครับ เมื่อถามถึงว่าอาหารอะไรที่ควรงด ความเห็นค่อนข้างไปในทางตรงกัน เช่น ผัก ผลไม้สด น้ำผลไม้สด และไข่ดิบครับ
มีงานวิจัยเพิ่มเติมในปี 2012 ที่น่าสนใจมากครับ เป็นงานวิจัยที่ทำการสำรวจย้อนหลัง (retrospective) เปรียบเทียบการได้รับ neutropenic diet (ND) กับ อาหารโรงพยาบาลทั่วไป (general diet; GD) ในคนไข้ที่ได้รับการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ในไขกระดูกครับ พบว่าในจำนวน 726 คนนั้น 50% ได้รับ ND (งดผักผลไม้สด พริกไทยดำ เนื้อสัตว์ ปลา และชีสไม่สุก นมและผลิตภัณฑ์นมที่ไม่ผ่านการพาสเจอไรซ์ มิโสะ ธัญพืชดิบ และยีสต์) ส่วนอีก 50% ได้รับอาหารทั่วไป (ซึ่งก็งดเนื้อสัตว์ ปลา และชีสไม่สุก รวมถึงนมและผลิตภัณฑ์จากนมที่ไม่ผ่านการพาสเจอไรซ์เช่นกัน) คนไข้จะได้รับ ND จนกว่าภาวะ neutropenia จะดีขึ้น จึงจะเปลี่ยนไปเป็น GD ผลพบว่า การติดเชื้อในกลุ่ม GD น้อยกว่ากลุ่ม ND อย่างมีนัยสำคัญ (p<.0272) โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเกิดอาการท้องเสียครับ สำหรับตัวชี้วัดอื่น ๆ เช่นระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลไม่แตกต่างกันครับ ที่น่าสนใจอีกอย่างคือ หลังจากภาวะ neutropenia ดีขึ้น คนไข้ที่ได้รับ ND มีอัตราการติดเชื้อในภายหลังที่มากกว่ากลุ่ม GD อย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเชื้อในกลุ่ม Clostridium difficile และ vancomycin-resistant Enterococcus faecium (VRE) ครับ
แล้วนักกำหนดอาหารควรปฏิบัติอย่างไร?
จากที่กล่าวมาทั้งหมด คงจะพอให้เห็นภาพว่า หลักฐานทางคลินิกที่สนับสนุนการใช้ neutropenic diet นั้นค่อนข้างจำกัด และแทบไม่มีหลักฐานยืนยันถึงประโยชน์ที่เหนือกว่าอาหารที่ผ่านมาตรฐานอาหารปลอดภัยทั่วไปเลยครับ ดังนั้นโดยมากการใช้ neutropenic diet จึงมักเป็นในแนวที่ “ป้องกันไว้ก่อน” ดีกว่า ซึ่งอย่างไรก็ตามเราคงต้องมาพิจารณากันอีกครั้ง เพราะจากงานวิจัยที่อ้างอิงในปี 2012 พบว่าคนไข้มีความเสี่ยงในการเกิดอาการท้องเสียและการติดเชื้อภายหลังการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ที่มากกว่าคนไข้ที่ได้รับอาหารปกติอีกครับ และที่สำคัญ มาตรฐานอย่างชัดเจนของ neutropenic diet ก็ยังไม่แน่นอน ยังมีความคลาดเคลื่อนระหว่างโรงพยาบาล/บุคลากรทางการแพทย์ อยู่เป็นจำนวนมากครับ ดังนั้นจริง ๆ แล้วควรจะมีหน่วยงานที่กำหนดมาตรฐานของ neutropenic diet ในส่วนกลาง เพื่อที่จะได้มาตรฐานที่สามารถนำไปวิจัยเพิ่มเติมได้อย่างเป็นระบบครับ (ซึ่งตอนนี้ก็ยังไม่มีครับ)
นักกำหนดอาหารเอง ก็คงต้องดำเนินการไปตามบริบทและ policy ของโรงพยาบาลที่สังกัดอยู่ และคงต้องมีการกำหนดมาตรฐานของอาหาร neutropenic diet ที่ใช้ภายในโรงพยาบาลของตนเองอยู่ก่อนครับ แต่จากข้อมูลที่ได้กล่าวไป หากมาตรฐานอาหารทั่วไปในโรงพยาบาลผ่านเกณฑ์ความปลอดภัยในอาหาร (ไม่ว่าจะเป็น GMP หรือมาตรฐานอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง) และไม่มีอุบัติการณ์ของการเกิดโรคอาหารเป็นพิษ หรือโรคที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยของอาหาร ก็อาจเก็บข้อมูลเปรียบเทียบ เพื่อให้มีข้อมูลในการนำไปปรับมาตรฐานหรือ policy ของแต่ละโรงพยาบาล เพื่อที่จะเป็นตัวยืนยันว่าอาหารทั่วไปของโรงพยาบาล ก็สามารถให้ได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำเช่นเดียวกันครับ
เพราะสิ่งที่ต้องคำนึงถึงอย่างมากคือ คนไข้มะเร็งมักได้รับผลข้างเคียงจากการรักษา ทำให้ความอยากอาหารลดลง มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน และอื่น ๆ ด้วยอยู่แล้ว หากยิ่งจำกัดอาหารมากขึ้น ก็อาจทำให้เกิดการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ รวมถึงอาจทำให้บริโภคอาหารได้น้อยลง เพราะมีตัวเลือกที่จำกัดด้วยครับ ดังนั้นในฐานะนักกำหนดอาหารคงต้องคำนึงถึงจุดนี้ เพื่อให้คนไข้มีภาวะโภชนาการที่ดีระหว่างการรักษา ซึ่งจะเป็นตัวที่ส่งผลอย่างมากต่อผลลัพธ์ทางคลินิกและคุณภาพชีวิตของคนไข้ในระยะยาวครับ
อ้างอิง
Caceres J. Low microbial diet in the oncology patient: What we know versus what we don’t know. Oncology Nutrition Connection. 2015; 23(1): 10-11.
Moody K, et al. Feasibility and safety of a pilot randomized trial of infection rate: neutropenic diet versus standard food safety guidelines. J Pediatr Hematol Oncol. 2006; 28(3): 126-33.
Fox N, et al. The neutropenic diet reviewed: moving toward a safe food handling approach. Oncology (Williston Park). 2012; 26(6): 572-5.
Smith LH, et al. Dietary restrictions for patients with neutropenia: a survey of institutional practices. Oncol Nursing Forum. 2000; 27(3): 515-20.
Trifilio S, et al. Questioning the role of neutropenic diet following hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18(9): 1385-90.
