โภชนบำบัดในโรคตับ

สวัสดีครับ วันนี้มาพูดกันถึงเรื่องของการให้โภชนบำบัดในโรคตับกันครับ โรคตับเป็นอีกโรคหนึ่งที่การดูแลทางโภชนาการมีความซับซ้อนพอสมควรครับ เพราะจำเป็นต้องควบคุมอาหารเพื่อลดผลกระทบจากการที่ตับไม่ทำงาน ขณะเดียวกันก็ต้องพยายามป้องกันภาวะทุพโภชนาการที่อาจเกิดขึ้นได้ง่ายมากด้วยครับ ข้อมูลในวันนี้นำมาจากบทความที่ตีพิมพ์ในวารสาร Nutrition in Clinical Practice ปี 2013 ถึงแม้จะเก่าเล็กน้อย (3 ปีแล้ว) แต่ผมคิดว่ายังคงใช้ได้ดีอยู่ครับ จึงขออนุญาตสรุปมาให้อ่านกันคร่าว ๆ ในวันนี้ครับ

ภาวะทุพโภชนาการในโรคตับ

สาเหตุหลัก ๆ ของการเกิดาวะทุพโภชนาการในโรคตับ มีอยู่ด้วยกัน 3 อย่างครับ ก็คือ

  • บริโภคอาหารไม่เพียงพอ: ไม่อยากอาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด ท้องมาน จำกัดอาหารมากจนเกินไป (โปรตีน โซเดียม สารน้ำ) ติดสุรา รวมไปถึงปัจจัยอื่นๆ ทางสังคมและสิ่งแวดล้อม
  • เมแทบอลิซึมที่เปลี่ยนแปลงไป: กลูโคส โปรตีน และไขมัน รวมถึงความดื้ออินซูลินที่เพิ่มขึ้น
  • การดูดซึมบกพร่อง รวมถึงปริมาณสารอาหารสะสมในตับที่บกพร่องเช่นกัน

การประเมินภาวะโภชนาการ

ข้อมูลที่ควรประเมินในคนไข้โรคตับมีดังนี้ครับ

  • ประวัติการได้รับอาหารและสารอาหารต่างๆ การบริโภคอาหาร อาหารทางสายให้อาหาร อาหารทางหลอดเลือดดำ
  • องค์ประกอบของร่างกาย น้ำหนัก ส่วนสูง BMI มวลกล้ามเนื้อ ไขมัน และภาวะบวมน้ำ (จำเป็นต้องประเมินนะครับ เพราะน้ำหนักที่ได้มาอาจเป็นน้ำหนักของน้ำที่คั่งในร่างกาย ไม่ใช่น้ำหนักของมวลกล้ามเนื้อและไขมันได้ครับ)
  • ระดับขั้นของ Child-Pugh score (ใช้ทำนาย prognosis ของโรคตับ โดย A = อัตราการรอดชีวิตใน 1 ปี 100%, B = 81% และ C = 45%)
  • ผลทางห้องปฏิบัติการ ระดับ albumin และ prealbumin ไม่ได้เป็นตัวชี้วัดภาวะโภชนาการในคนไข้โรคตับ แต่ใช้เพื่อดูประกอบกับการประเมินสภาวะบวมน้ำของร่างกายได้ และเหมาะกับการประเมินความรุนแรงของโรคตับมากกว่า

การให้โภชนบำบัด

  1. ความต้องการพลังงาน สำหรับคนไข้โรคตับที่มีอาการทั่วไปปกติ ความต้องการพลังงานจะอยู่ที่ประมาณ 25 – 35 kcal/kg/day แต่หากคนไข้มีภาวะทุพโภชนาการ ความต้องการพลังงานอาจเพิ่มสูงขึ้นไปถึง 30 – 40 kcal/kg/day ได้ครับ (หรือประมาณ REE x 1.2 – 1.4 หากคำนวณด้วยสูตร Mifflin-St.Jeor
  2. ความต้องการโปรตีน โดยทั่วไปจะอยุ่ที่ 1.0 – 1.5 g/kg/day แต่หากมีภาวะ hepatic encephalopathy อาจจำกัดโปรตีนชั่วคราวไม่เกิน 0.6 – 0.8 g/kg/day ได้ อย่างไรก็ตามไม่ควรจำกัดในระยะยาวเพราะคนไข้อาจเกิดภาวะขาดโปรตีนและเกิดภาวะกล้ามเนื้อฝ่อลีบ (muscle wasting) ได้
  3. ความต้องการคาร์โบไฮเดรตและไขมัน โดยทั่วไปแล้วคนไข้โรคตับมักมีความทนต่อน้ำตาลที่บกพร่องด้วย ดังนั้นควรมีการประเมินระดับน้ำตาลในเลือดเป็นระยะเพื่อดูการตอบสนองของร่างกายต่อปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่บริโภค จากนั้นจึงปรับชนิดของคาร์โบไฮเดรตให้เหมาะสม ในอีกส่วนหนึ่ง การย่อยไขมันอาจทำได้แย่ลงเพราะการทำงานของตับลดลง การลดปริมาณไขมันลง หรือใช้ MCT แทนบ้างก็อาจช่วยให้สามารถดูดซึมไขมันได้ดีขึ้นครับ การดูดซึมไขมันบกพร่องนี้อาจทำให้เกิดภาวะขาดวิตามิน โดยเฉพาะวิตามินที่ละลายในน้ำได้ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องติดตามอย่างใกล้ชิด ประเมินอาการขาดวิตามิน และให้วิตามินเสริมหากพบว่าขาดครับ
  4. ความต้องการสารน้ำ ทั่วไปจะอยู่ที่ 30 – 40 mL/kg/day หรือประมาณ 1 mL ต่อความต้องการพลังงาน 1 kcal ต่อวันครับ อย่างไรก็ตามต้องปรับตามสมดุลน้ำในร่างกายด้วย การจำกัดปริมาณน้ำที่บริโภคไม่เกิน 1.5 ลิตร/วัน อาจทำได้ในกรณีที่คนไข้มีภาวะท้องมานอย่างรุนแรงร่วมกับระดับโซเดียมในเลือดต่ำ (120 – 125 mEq/L) อย่างไรก็ตามไม่ควรจำกัดในคนไข้ที่มีภาวะท้องมานแต่ก็สัญญาณของภาวะขาดน้ำ หรือมีระดับโซเดียมในเลือดปกติ – ต่ำเพียงเล็กน้อยเท่านั้น
  5. การกำหนดอาหาร หากคนไข้สามารถบริโภคอาหารทางปากได้ แนะนำให้บริโภคอาหารมื้อเล็ก ๆ แบ่งเป็นมื้อย่อย ๆ หลายมื้อต่อวัน และมีมื้อว่างก่อนนอนด้วย เพราะเมแทบอลิซึมในคนไข้โรคตับจะเปลี่ยนแปลงไปเนื่องจากขาดแหล่งพลังงานสำรองที่ตามปกติในตับ จึงจำเป็นต้องได้รับพลังงานและสารอาหารอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันการสลายกล้ามเนื้อและไขมันมาเป็นพลังงาน เน้นอาหารโปรตีนสูง และจำกัดโซเดียมไม่เกิน 2000 มิลลิกรัมหากมีภาวะบวมน้ำหรือท้องมาน
  6. การให้อาหารทางสายให้อาหาร หากคนไข้ไม่สามารถได้รับอาหารอย่างเพียงพอจากการบริโภคอาหารทางปาก แนะนำสูตรอาหารทั่วไปที่ความเข้มข้นของพลังงานสูง (มากกว่า 1 kcal/mL) แนะนำให้ใช้การใส่ท่อผ่านทางจมูก (nasoenteral tube) มากกว่าการทำ gastrostomy เนื่องจากภาวะท้องมานที่อาจเกิดขึ้นจะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้
  7. การให้อาหารทางหลอดเลือดดำ ใช้เมื่อคนไข้ไม่สามารถรับอาหารได้เพียงพอจากทางปากหรือสายให้อาหารเท่านั้น ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดอย่างใกล้ชิด หากมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง จำกัดกลูโคสไม่เกิน 2-3 g/kg/day ปริมาณไขมันที่ควรให้ไม่ควรเกิน 1 g/kg/day จำกัดปริมาณแมงกานีสและทองแดงหากมีภาวะท่อน้ำดีอุดตัน (cholestasis) แนะนำให้ให้อาหารแบบ cyclic regimen (ให้เป็นช่วงเวลา) เพื่อป้องกันภาวะ TPN-induced cholestasis

BCAA ในคนไข้โรคตับ

ในทางทฤษฎ๊แล้ว คนไข้โรคตับจะมีเมแทบอลิซึมของโปรตีนที่ผิดปกติ ทำให้ระดับกรดอะมิโนชนิดอะโรมาติก (Aromatic amino acids; AAA เช่น phenylalanine, tyrosine และ tryptophan) ในเลือดเพิ่มขึ้น แต่ระดับกรดอะมิโนชนิดโซ่กิ่ง (Branched-chain amino acids; BCAA เช่น isoleucine, leucine, และ valine) ลดลง การผ่านของ AAA เข้าไปยังสมองผ่าน blood-brain barrier อาจกระตุ้นให้เกิดการสร้างสารสื่อประสาทที่ผิดปกติ ทำให้เกิดภาวะ encephalopathy ได้ จึงเกิดแนวคิดของการให้ BCAA เพิ่มขึ้นเพื่อลดภาวะ encephalopathy ครับ

แต่จากการทดลองทางคลินิก ถึงแม้ว่าจะพบว่าระดับของ AAA ในเลือดลดลง แต่ไม่พบว่าภาวะ encephalopathy ของคนไข้จะดีขึ้นอย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่าจะไม่พบประโยชน์เกี่ยวกับ encephalopathy แต่ก็มีงานวิจัยที่พบว่าภาวะโภชนาการ ระดับ albumin และเมแทบอลิซึมของพลังงานในคนไข้โรคตับกลุ่มที่ได้รับ BCAA supplement ดีขึ้นครับ นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าช่วยลดความถี่ของการเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล และช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของคนไข้ให้ดีขึ้นได้ครับ อย่างไรก็ตามปัญหาคือ การให้ BCAA ในรูปของอาหารทางปาก มักจะไม่ค่อยได้รับการยอมรับจากคนไข้เพราะรสชาติไม่ดี และอาจทำให้มีปัญหาได้เมื่อต้องบริโภคทางปากเป็นระยะเวลานานครับ

อีกแนวคิดที่กำลังมาแรงคือการให้ prebiotics, probiotics และ synbiotic ในคนไข้โรคตับที่มีภาวะ encephalopathy มีงานวิจัยเล็กน้อยที่เริ่มชี้ให้เห็นถึงประโยชน์ในการลดระดับแอมโมเนียในเลือด และความรุนแรงของภาวะ encephalopathy ได้ครับ อย่างไรก็ตามยังต้องมีงานวิจัยที่มากกว่านี้จึงจะทำให้สรุปผลได้ชัดเจนครับ

Hepatorenal syndrome

ปัญหาอีกอย่างหนึ่งที่ันักกำหนดอาหารควรรู้ก็คือ Hepatorenal syndrome (HRS) ครับ นั่นคือภาวะที่การทำงานของไตบกพร่องเนื่องจากการที่หลอดเลือดในไตเกิดการหดตัว (vasoconstriction) โดยที่ไม่พบพยาธิสภาพใดๆ ครับ รูปแบบของ HRS มีสองรูปแบบคือ type 1 การดำเนินไปของโรคเป็นไปอย่างรวดเร็วและอัตราการเสียชีวิตสูง ส่วน type 2 การดำเนินไปของโรคจะช้ากว่าครับ มีงานวิจัยระบุว่าการผ่าตัดเปลี่ยนตับจะช่วยให้ภาวะนี้ดีขึ้นได้โดยที่ไม่จำเป็นต้องเปลี่ยนไตด้วย การให้โภชนบำบัดใน HRS หลัก ๆ ก็คือการจำกัดโซเดียมร่วมกับปริมาณน้ำเข้าสู่ร่างกายในคนไข้ที่มี hyponatremia ครับ (โดยไม่มีการจำกัดโปรตีนครับ) อย่างไรก็ตามในคนไข้ที่มีการทำงานของไตผิดปกติอย่างมากและจำเป็นต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต อาจพิจารณาจำกัดปริมาณโพแทสเซียมและฟอสฟอรัสได้ หากระดับฟอสฟอรัสและโพแทสเซียมในเลือดสูงครับ

สรุป

จากที่ได้กล่าวมา จะเห็นได้ว่าโรคตับเป็นโรคที่ต้องอาศัยการดูแลทางโภชนาการที่ซับซ้อนมากนะครับ ตัวอย่างเช่น หากจำกัดโซเดียมมากเกินไป อาจทำให้คนไข้ไม่สามารถบริโภคอาหารทางปากได้เพียงพอ ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุพโภชนาการเพิ่มขึ้น แต่ในขณะเดียวกันหากไม่จำกัดโซเดียมเลย และคนไข้บริโภคโซเดียมมากเกินไป ก็อาจทำให้เกิดการคั่งของน้ำในร่างกายอย่างมาก ซึงสุดท้ายแล้วก็จะทำให้คนไข้บริโภคอาหารได้ไม่เพียงพอและเกิดภาวะทุพโภชนาการอยู่ดีครับ ดังนั้นจึงต้องบอกว่าเป็นความท้าทายอย่างยิ่งในการกำหนดอาหารในคนไข้กลุ่มนี้ นักกำหนดอาหารจำเป็นต้องหาจุดสมดุลระหว่างการป้องกันภาวะทุพโภชนาการ และการลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากอาการของโรคตับให้ได้ จึงจะทำให้การดูแลทางโภชนาการเป็นไปได้อย่างประสบผลสำเร็จครับ

อ้างอิง

Fischer JE, et al. The effect of normalization of plasma amino acids on hepatic encephalopathy in man. Surgery. 1976; 80(1): 77-91.

Johnson TM, et al. Nutrition Assessment and Management in Advanced Liver Disease. Nutr Clin Pract. 2013; 28(1): 15-29.

Marchesini G, et al. Nutritional supplementation with branched-chain amino acids in advanced cirrhosis: a double-blind, randomized trial. Gastroenterology. 2003; 124(7): 1792-801.

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา