การประเมินระดับโปรตีนในเลือด

เชื่อว่าหลาย ๆ ท่านคงคุ้นเคยกับการประเมินภาวะโภชนาการด้วยการใช้ผลทางห้องปฏิบัติการ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง albumin ใช่มั้ยครับ เรามักพบกับ order consult นักกำหนดอาหารด้วยภาวะ albumin ต่ำ หรือไม่ก็มีการ order เพิ่มไข่ขาวให้คนไข้ได้กิน เพราะมี albumin ต่ำ วันนี้เลยมาเล่าให้ฟังกันครับ ว่า albumin เนี่ย (รวมถึงญาติห่าง ๆ อย่าง prealbumin) มันคืออะไร เป็นอย่างไรกันแน่ครับ

ก่อนอื่นเลย ต้องขออนุญาตแสดงความเสียใจกับผู้ที่นิยมใช้ albumin ในการประเมินภาวะโภชนาการก่อนครับ เพราะในความเป็นจริงแล้ว ไม่มีผลทางห้องปฏิบัติการใดที่มีความว่องไวและจำเพาะกับภาวะทุพโภชนาการชนิดขาดโปรตีนและพลังงานครับ งานวิจัยในปัจจุบันชี้ให้เห็นว่า การประเมินระดับ albumin, transferrin และ prealbumin ในเลือด ไม่มีความสอดคล้องกับความเสี่ยงในการเกิดภาวะทุพโภชนาการ ดังนั้นหน่วยงานจำนวนมากจึงไม่มีคำแนะนำให้ใช้ระดับโปรตีนในเลือดเหล่านี้เป็นองค์ประกอบในการประเมินภาวะโภชนาการ ที่เห็นชัด ๆ เลยก็คือสมาคมนักกำหนดอาหารของสหรัฐอเมริกา (Academy of Nutrition and Dietetics) และสมาคมผู้ให้อาหารทางสายให้อาหารและหลอดเลือดดำของอเมริกา (A.S.P.E.N.) ได้ตีพิมพ์บทความแสดงทรรศนะเกี่ยวกับตัวชี้วัดการประเมินภาวะทุพโภชนาการไว้ในปี 2011 ซึ่งไม่มีผลทางห้องปฏิบัติการเข้ามาเกี่ยวข้องด้วยเลยครับ

สาเหตุหนึ่งก็เพราะว่า การตอบสนองของร่างกายในสภาวะอักเสบเฉียบพลัน (acute-phase response) อันเนื่องมาจากสาเหตุต่าง ๆ เช่นการติดเชื้อ การบาดเจ็บ การผ่าตัด หรือมะเร็ง ร่างกายจะสร้างสารที่เรียกว่า cytokines ออกมาเพื่อกระตุ้นให้เกิดกระบวนการสังเคราะห์โปรตีนจากตับที่เปลี่ยนแปลงไป จากการสร้างโปรตีนเพื่อการขนส่ง (เช่น albumin และ prealbumin) ไปเป็นการสร้างโปรตีนเพื่อเตรียมความพร้อมของร่างกายในภาวะการอักเสบ ดังนั้นจึงทำให้พบว่าระดับโปรตีนบางชนิดในเลือดจะเพิ่มสูงขึ้น (เช่น C-reactive protein, ceruloplasmin, ferritin เป็นต้น) ในขณะเดียวกันบางชนิดจะมีปริมาณที่ลดลง (เช่น albumin, transferrin, prealbumin และ retinol-binding protein เป็นต้น) การให้โภชนบำบัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งการให้อาหารทางสายให้อาหารหรือหลอดเลือดดำ จะไม่เพิ่มปริมาณโปรตีนเหล่านี้จนกว่าการอักเสบจะหายไปครับ

นอกจากนี้ การที่อุณหภูมิของร่างกายสูงขึ้น หรือปริมาณเม็ดเลือดขาวมากขึ้น ก็เป็นสาเหตุให้เกิดการอักเสบที่เพิ่มขึ้นได้เช่นเดียวกัน ตัวชี้วัดที่เรียกว่า erythrocyte sedimentation rate (ESR) สามารถใช้ร่วมกับ C-reactive protein ในการระบุความรุนแรงของการตอบสนองของร่างกายในสภาวะอักเสบเฉียบพลันได้ อย่างไรก็ตาม การตรวจร่างกายทางคลินิกก็สามารถระบุความรุนแรงคร่าว ๆ ได้ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการเหล่านี้ก็มีราคาแพง จึงไม่นิยมตรวจหากไม่มีข้อบ่งชี้ที่จำเป็นอื่น ๆ ครับ

Albumin

ในสภาวะที่ร่างกายขาดอาหาร (โดยไม่มีสภาวะความเครียดหรือการอักเสบร่วมด้วย) ระดับ albuminในเลือดจะมีปริมาณคงที่ เนื่องจากร่างกายพยายามที่จะลดกระบวนการสลายสารอาหารมาเป็นพลังงาน (Catabolism) และเพิ่มกระบวนการสลายโปรตีนสำรอง (ที่เก็บไว้ที่กล้ามเนื้อ) เพื่อนำมาสร้างเป็นโปรตีนในเลือด แต่ในขณะเกิดภาวะวิกฤติหรือความเครียด ระดับ albumin จะลดลงอย่างรวดเร็ว โดยไม่สัมพันธ์กับภาวะทุพโภชนาการแต่อย่างใดเลยครับ นอกจากนี้ การสูญเสียเลือด และการให้สารน้ำระหว่างการผ่าตัดจะส่งผลให้ระดับ albumin ในเลือดลดลงได้อย่างรวดเร็วด้วยเช่นกันครับ เมื่อระดับ albumin ในเลือดลดลง ระดับความดันออสโมติกในเลือดก็จะลดลงด้วย ส่งผลให้เกิดการเคลื่อนที่ของของเหลวภายในหลอดเลือดออกสู่เนื้อเยื่อภายนอกหลอดเลือด ทำให้เกิดสภาวะบวมน้ำ (Edema) หรือท้องมาน (Ascites) ได้

จากข้อมูลข้างต้น albumin จึงไม่ได้มีความว่องไวและความแม่นยำเพียงพอสำหรับการประเมินภาวะทุพโภชนาการอย่างเฉียบพลัน หรือประเมินการตอบสนองต่อการให้โภชนบำบัดครับ แต่ระดับ albumin มีความสำคัญในการเป็นตัวชี้วัดการพยากรณ์โรค (Prognostic indicator) ในส่วนของความรุนแรงของโรค อัตราการเกิดโรคแทรกซ้อน และอัตราการเสียชีวิตมากกว่า แต่อย่างไรก็ตาม ก็ยังมีตัวชี้วัดอื่น ๆ ที่ให้ข้อมูลมากกว่าในเชิงของข้อมูลเหล่านี้ รวมถึงมีความเที่ยงตรงมากกว่าระดับของ albumin ในเลือด เช่น APACHE II score เป็นต้นครับ

Prealbumin

Prealbumin เป็นโปรตีนที่ทำหน้าที่ขนส่งอีกชนิดหนึ่ง โดยมีชื่อเรียกอีกชื่อคือ คือ transthyretin มีหน้าที่หลักก็คือการขนส่งฮอร์โมนไทรอกซินจากต่อมไทรอยด์ รวมถึงยังช่วยขนส่งวิตามินเอร่วมกับ retinol-binding protein ด้วย prealbumin มีค่าครึ่งชีวิตที่ต่ำกว่าทั้ง albumin และ transferrin และยังไม่เปลี่ยนแปลงมากนักในโรคตับระยะแรก ๆ หรือเมื่อปริมาณสารน้ำภายในหลอดเลือดที่เพิ่มสูงขึ้น ทำให้ดูเหมือนว่าจะเป็นตัวที่บ่งชี้การทำงานได้ดีกว่า albumin แต่อย่างไรก็ตาม prealbumin ก็ยังไม่มีความจำเพาะและความว่องไวมากพอที่จะใช้ในการคัดกรองหรือประเมินภาวะโภชนาการ เนื่องจากสามารถลดลงได้อย่างรวดเร็วหากมีภาวะการอักเสบเฉียบพลัน เช่นเดียวกับ albumin ครับ

ข้อมูลของ albumin และ prealbumin สรุปเป็นตารางได้ดังนี้ครับ

  Albumin Prealbumin
การแปลผล ค่าปกติ: 3.5 – 5 g/dL

ต่ำเล็กน้อย: 3 – 3.4 g/dL

ต่ำปานกลาง: 2.4 – 2.9 g/dL

ต่ำมาก: < 2.4 g/dL

ครึ่งชีวิต: 14 – 20 วัน

ค่าปกติ: 16 – 40 mg/dL

ต่ำเล็กน้อย: 10 – 15 mg/dL

ต่ำปานกลาง: 5 – 9 mg/dL

ต่ำมาก: < 5 mg/dL

ครึ่งชีวิต: 2 – 3 วัน

ปัจจัยที่ส่งผลต่อ
การลดลง
– การอักเสบเฉียบพลัน

– การทำงานของตับล้มเหลว

– ปริมาณสารน้ำในหลอดเลือดเพิ่มขึ้น

– การตั้งครรภ์

– การสูญเสียมากโปรตีนมากขึ้น เช่น โรคไตชนิดเนฟโฟรติก ไฟไหม้ แผลเปิดต่าง ๆ

– ขาดสังกะสีอย่างรุนแรง

– การอักเสบเฉียบพลัน

– โรคตับระยะสุดท้าย

– ภาวะไฮเปอร์ไทรอยด์ที่ไม่ได้รับการรักษา

– โรคไตชนิดเนฟโฟรติก

– ภาวะขาดสังกะสีอย่างรุนแรง

ปัจจัยที่ส่งผลต่อการเพิ่มขึ้น – ภาวะขาดน้ำ

– การได้รับ albumin ทางหลอดเลือด

– การได้รับเลือด

– การได้รับสเตียรอยด์

– โรคไตเฉียบพลัน/เรื้อรัง

– การได้รับสเตียรอยด์

Reference:

  • Fuhrman MP, Charney P, Mueller CM. Hepatic proteins and nutrition assessment. J Am Diet Assoc. 2004; 104: 1258-64.
  • Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, Wilkes MM. Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials. Ann Surg. 2003; 237(3): 319-34.
  • Bharadwaj S, Ginoya S, Tandon P, Gohel TD, Guirguis J, Vallabh H,et al. Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterol Rep (Oxf). 2016. pii: gow013.
  • Lee JL, Oh ES, Lee RW, Finucane TE. Serum Albumin and Prealbumin in Calorically Restricted, Nondiseased Individuals: A Systematic Review. Am J Med. 2015; 128(9): 1023.e1-22.

About the author

ฐนิต วินิจจะกูล

นักกำหนดอาหารวิชาชีพ
กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา